[별표 3]

의장대 지원서

사 진	① 인 적 사 항
성 명		군 번
기 수	(입대일 : )	생년월일
주 소
② 학 력 · 경 력 사 항
기 간	학력·경력
③ 가 족 사 항
관 계	성 명	연 령	직 업	학 력	비고
④ 신 체 사 항
신 장		체 중		시 력 (교정)	좌: 우: (좌: 우: )	혈액형
⑤ 건 강 상 태
입대전 질병	기 간	병 명	완쾌여부	기타
현재 질병	기 간	병 명	완쾌여부	기타
⑥ 자 격 증 등
자격증
특 기		취 미
⑦ 지 원 동 기
상기 지원 내용은 틀림이 없으며, 해양경비안전 의장대 지원서를 제출합니다. 20 년 월 일 지원자 성명 : (날인)