[별표 3] 토지적성평가 서식 (3-1-3관련)

토지적성평가 결과표

행정구역	시․도 시․군․구 읍․면․동 리
지번 또는 격자번호		면 적

종합적성값 (S) = (C-D)

주：1) “해당여부란”은 보전대상지역 판정기준의 평가지표별 기준에 해당될 경우에만 ☑ 표시

2)  상수원보호구역의 경우에는 하류인 지역이나 집수구역이 아닌 지역은 제외

3) 수질보전 부문(상수원보호구역으로부터의 거리에 해당하는 지역은 제외한다)과 공적규제지역의 특별대책지역 Ⅰ권역 및 수변구역에 해당하는 지역중  하수도법에 의한 하수처리구역 및 하수처리예정구역은 보전대상지역에서 제외

구 분	부 문	평가지표	기 준	해당 여부1)	비고
보전대상 지역 판정기준	자연보전	생태·자연도	1등급, 별도관리지역	□
		임상도(영급)	5영급 이상인 지역	□
	수질 보전4)	국가하천 및 지방하천(종전 지방1급하천에 한함)의 양안중 하천의 경계로부터의 거리	300m 내외의 집수구역	□
		상수원보호구역 경계로부터 거리	동일수계지역내 1㎞ 내외의 집수구역2)	□
		유효저수량 30만㎥이상인 호소‧농업용저수지 만수위선으로부터 거리	300m 내외의 집수구역	□
	계획보전	재해발생위험지역	해당지역	□
		경지정리지역	해당지역	□
		공적규제지역3)	해당지역	□
		공간정책 및 계획상 보전이 필요한 지역	해당지역	□
		보전대상지역으로 둘러싸인 1만㎡미만인 지역	해당지역	□

구분	평가지표	평가지표별
		측정치(A)	점수(B)
개발적성 관련평가	경사도
	표고
	기개발지와의 거리
	공공편익시설과의 거리
	개발적성 선택지표 1
	개발적성 선택지표 2
	개발적성값(C)
보전적성 관련평가	경지정리면적비율
	생태･자연도 상위등급비율
	공적규제지역면적비율
	공적규제지역과의거리
	보전적성 선택지표 1
	보전적성 선택지표 2
	보전적성값(D)