[별표 4]

재평가 대상 약제 상한금액 조정기준 (제8조제2항제7호 관련)

1. 약제 상한금액 재평가 시기

요양급여기준 제13조제4항제4호에 따른 약제 상한금액의 재평가(이하 이 표에서 “재평가”라 한다)는 별표 1 제2호가목(2) 및 제3호가목에 따른 조정기준 또는 비율이 변경되어 새로 고시될 약제와 이미 고시된 약제와의 관계에서 그 상한금액을 조정할 필요가 있을 때 실시한다.

2. 재평가 대상

재평가는 약제급여목록표에 등재되어 있는 약제 중 장관이 별도로 공고하는 약제에 대하여 실시한다. 다만, 상한금액을 인하하는 경우로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 재평가를 실시하지 아니한다.

가. 저가의약품

나. 퇴장방지의약품

다. 희귀의약품

라. 그 밖에 환자 진료를 위하여 안정적으로 공급 및 관리의 필요성이 있어 보건복지부장관이 별도로 정하는 의약품

3. 재평가 기준

가. 상한금액 조정기준

(1) 제2호에 따른 재평가 대상 약제의 상한금액 조정에 대해서는 별표 1 제3호, 제5호 및 별첨1을 준용한다. 이 경우, 제3호가목의 “ “등재되는 경우”를 “등재되는 경우 또는 등재되어 있는 경우”로, “별첨1의 “조정될 때”를 “조정될 때 또는 조정되어 있는 때”로 하며, 제3호가목의 “1회에 한하여” 부분은 적용하지 아니한다. 다만, 기준가격 결정시점 및 상한금액 조정 비율 적용 방법 등에 필요한 세부사항은 장관이 별도로 공고한다.

(2) 상한금액 조정 시 [별표 1]의 저가의약품 기준금액까지만 인하한다. 다만, 약제급여목록표에 최소단위(1mL, 1g, 1mCi  등)로 등재되거나 최소단위 상한금액 표시된 제품 및 산소, 아산화질소는 적용하지 아니한다.

나. 상한금액 가산기준

제2호에 따른 재평가 대상 약제의 상한금액의 가산에 대해서는 별표 1 제4호가목(2) 및 같은 호 나목부터 라목까지의 규정을 준용한다.