[별표 5] <개정 2010.3.19>

요양급여비용의 본인부담(제10조관련)

1. 요양급여비용의 본인부담항목

가. 다음에 해당하는 경우에는 그에 든 비용총액(나목부터 아목까지의 규정에 해당하는 비용이 있는 경우에는 그 비용을 포함한다)

1) 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 아니하고 요양기관을 이용한 경우

2) 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 또는 무관후보생으로 군에 복무 중인 가입자 또는 피부양자 및 교도소 또는 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 가입자 또는 피부양자가 요양기관을 이용한 경우

3) 법 제48조제3항 및 제4항에 따라 가입자 또는 피부양자가 보험료 체납으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용한 경우

4) 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 기인한 사람이 요양기관을 이용한 경우

나. 다음에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공단이 부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용

(1) 요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제·치료재료로써 당해 약제·치료재료의 상한금액이 대체가능한 약제·치료재료의 상한금액의 2배 이상인 경우

(2) 약제·치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200억원 이상 소요되어 보험재정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제·치료재료의 경우

다. 장기 또는 조혈모세포공여희망자에게 행한 공여적합성 확인진단에 소요된 비용. 다만, 공여적합성이 확인되어 장기 또는 조혈모세포를 공여한 자에게는 확인진단에 소요된 검사비용을 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급정산한다.

라. 왜소증의 원인감별을 위해 실시한 검사비용. 다만, 진단결과 기질성 원인으로 판단된 경우 진단에 소요된 검사비용은 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급정산한다.

마. 혈액성분채집술을 위한 공혈적합성여부 검사에서 부적합으로 판정되어 혈액성분채집술을 실시하지 아니한 경우 소요된 검사비용

바. 요양기관의 과실이 없는 상태에서 가입자 또는 피부양자의 기피로 인하여 준비된 혈액을 폐기하였을 경우의 혈액비용과 미리 채혈한 자기혈소판을 수혈하지 못한 경우 이에 소요된 비용

사. 「응급의료에 관한 법률」에 따라 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가기준에서 정한 응급의료관리료 산정대상이 아닌 환자의 응급의료관리료

아. 그 밖에 다음에 해당하는 항목으로서 보건복지부장관이 정하여 고시한 항목에 해당하는 비용

(1) 각종 수술후 통증관리를 위한 통증자가조절법(PCA) 등 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우

(2) 인공요도괄약근, 혈관내 초음파 영상법에 사용된 혈관내 영상카테타 등 대체가능하고 비용효과적 측면에서 상대적 고가인 경우

(3) 프로스타그란딘 F1알파(정밀측정), 알파2 마이크로글로블린 등 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우

자. 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 가목에 해당하는 비용, 사목 중 이송처치료 및 아목(1)에 해당하는 비용

2. 요양급여비용의 본인부담률 : 요양급여비용의 100분의 100