<별표 55> 안전이행확인서

안 전 이 행 확 인 서

본 이행 확인서는 ○○도 ○○시 ○○(구,군)에서 발주된 ○○사업과 관련하여 지하시설물측량작업을 수행하는 경우 밀폐공간작업으로 인한 작업자의 질식재해예방을 위해 다음과 같이 노․사가 안전작업을 이행할 것을 확인합니다.

□ 밀폐공간 작업자 현황

성 명	작업기간	작업내용	비고

□ 밀폐공간 질식재해예방장비 보유현황

장비명		모델명	보유대수	비고
산소농도 및 유해가스측정기
환기팬
호흡 보호구	공기호흡기
	송기마스크