【별표 7】사고유형별-공통이벤트-사고원인-대응방안

◦ 1차 유형(15개)

Occurrence(ICAO)	Event(공통이벤트)	Contributory Factor(UK)	Solution
(1) Abnormal runway contact (ARC)	OE-8 Hard landing	A4.19	조종사 교육 및 훈련
	OE-9 Over weigh landing	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.4.18	조종사 교육 및 훈련, 항공기 운영한계 검토
		A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황 시 조종사 모의 훈련
		A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-10 Gear&Tire	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
(2) Collision with obstacle(s) during take-off and landing (CTOL)	OE-43 GPWS/EGPWS	A.4.1	조종사 교육 및 훈련, CRM
	OE-60 Weather encounter	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	OE-50 Communication facility deficiency	A.2.5	지상시설 예방점검, 병렬시스템 구축
		B.2.2	항행안전시설 설치, 점검, 운영요원 교육
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-47 Aerodrome sys malfunction(NAV Aids)	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-25 Failure to comply SID	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.4.1	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.8	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.9.4	ICAO기준에 맞는 절차 설계
	OE-52 Deviation(by ATC instructions & procedures)	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
	OE-49 Airspace_ATS incident & communication error	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-46 A/C navigation related event	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		A.2.3	트랜스폰더(모드 C, S), ACAS 의무적인 사용 및 권고, 조종사와 관제사의 교육훈련 기준 개선
		A.2.4	조종사와 관제사의 교육훈련 기준 개선
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
(3) Ground Collision(GCOL)	OE-55 - Ground collision during A/C operation	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.4.8	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.12	업무 스케줄, 휴식 보장, CRM 이용, 피로 시 동료에게 알림
		B.3.1	EVS(Enhanced Vision System)
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	OE-57 - Taxiway incursion	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.4.8	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.12	업무 스케줄, 휴식 보장, CRM 이용, 피로 시 동료에게 알림
		B.3.1	EVS(Enhanced Vision System)
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
(4) Undershoot/overshoot	OE-29 Tire flat	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.3	ATIS, METAR, NOTAM, SNOWTAM, 활주로 CFME
	OE-04 Over weight landing	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	TE-10 Gear&Tire	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	OE-60 Weather encounter	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	OE-50 Communication facility deficiency	A.2.5	지상시설 예방점검, 병렬시스템 구축
		B.2.2	항행안전시설 설치, 점검, 운영요원 교육
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-47 Aerodrome sys malfunction(NAV Aids)	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-52 Deviation(by ATC instructions & procedures)	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	항행안전시설 설치, 점검, 운영요원 교육
	OE-08 Hard landing	A4.19	조종사 교육 및 훈련
	OE-48 Airport operation facility	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-49 Airspace_ATS incident & communication error	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
(5) Controlled flight into or toward terrain(CFIT)	OE-43 GPWS/EGPWS	A.4.1	조종사 교육 및 훈련, CRM
	OE-60 Weather encounter	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	OE-50 Communication facility deficiency	A.2.5	지상시설 예방점검, 병렬시스템 구축
		B.2.2	항행안전시설 설치, 점검, 운영요원 교육
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-47 Aerodrome sys malfunction(NAV Aids)	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-52 Deviation(by ATC instructions & procedures)	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
	OE-49 Airspace_ATS incident & communication error	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-46 A/C navigation related event	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		A.2.3	트랜스폰더(모드 C, S), ACAS 의무적인 사용 및 권고, 조종사와 관제사의 교육훈련 기준 개선
		A.2.4	조종사와 관제사의 교육훈련 기준 개선
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
(6) Runway excursion(RE)	OE-29 Tire flat	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.3	ATIS, METAR, NOTAM, SNOWTAM, 활주로 CFME
	OE-04 Over weight landing	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	TE-10 Gear&Tire	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	OE-53 Takeoff configuration warning	A.4.2	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.18	조종사 교육 및 훈련, 항공기 운영한계 검토
		A4.19	조종사 교육 및 훈련
	OE-60 Weather encounter	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	OE-50 Communication facility deficiency	A.2.5	지상시설 예방점검, 병렬시스템 구축
		B.2.2	항행안전시설 설치, 점검, 운영요원 교육
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	GS-13 Weight and balance related event	A.3.1	급격한 기동(운영한계 초과), 과하중착륙, Hard Landing 예방을 위한 교육, 상황인식 및 회피
		A.8.2	급격한 기동(운영한계 초과), 과하중착륙, Hard Landing 예방을 위한 교육, 상황인식 및 회피
	OE-47 Aerodrome sys malfunction(NAV Aids)	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-52 Deviation(by ATC instructions & procedures)	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
	OE-08 Hard landing	A4.19	조종사 교육 및 훈련
	OE-48 Airport operation facility	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-49 Airspace_ATS incident & communication error	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-27 Taxiway excursion	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.4.2	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.19	조종사 교육 및 훈련, 자격관리 및 기량심사 감독
		A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
		B.3.3	ATIS, METAR, NOTAM, SNOWTAM, 활주로 CFME
(7) Airprox/ ACAS alert/ loss of separation/ (near) midair collisions(MAC)	OE-42 - ACAS/TCAS triggered(RA)	A.2.3	트랜스폰더(모드 C, S), ACAS 의무적인 사용 및 권 고, 조종사와 관제사의 교육훈련 기준 개선
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.8.1	NDT(non-destructive testing)의 이용을 포함한 검토, 수리 및 관리 기술의 향상, 대체제 및 코팅, 화학반응 억제제의 사용
(8) Loss of control - in flight (LOC-I)	OE-01 - In-flight engine shutdown	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
	OE-04 - Engine fail/malfunction/fire	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	OE-05 - Fire/smoke/fumes warning	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	OE-17 - Fuel shortage	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.4.17	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		B.6.2	운항관리, 연료계통 점검
	OE-31 - Execute emergency procedure	-	상황인식, 기관별 비상대응절차 숙지 및 훈련(정기)
	OE-37 - Exceeding the A/C operational limitations	A.4.10	조종사 교육 및 훈련
		A.4.19	조종사 교육 및 훈련, 자격관리 및 기량심사 감독
	OE-39 - Cabin pressure abnormal	QAR	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
		A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	OE-45 - A/C system warning	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	OE-51 - Abrupt maneuver	A.4.5	조종사 교육 및 훈련
		A.4.8	조종사 교육 및 훈련
	OE-60 - Weather encounter	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	TE-01 - Air conditioning	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-03 - Electrical power	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
		A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-04 - Equipment/furnishings	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-05 - Fire protection	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.9.3	ICAO 기준에 맞는 보조 장비 장착
		B.6.3	DGR 교육 및 준수, 선적화물에 대한 승무원의 MSDS인지
	TE-06 - Flight control	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.4.10	조종사 교육 및 훈련
		A.11.2	PM(Pilot Monitoring)의 필요성 및 비정상/비상시 대응, VFR 사용시에도 VMC의 유지를 강조한 지속적 훈련
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	TE-07 - Fuel system	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
		B.1.1	운영 규정/기준, MMEL 개정
		B.1.3	시스템 설계 및 항공기형식증명 검토
	TE-08 - Hydraulic system	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-12 - Avionics	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	TE-13 - Oxygen related event	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	TE-17 - Engine related event	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.2	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.3	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.4	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.5	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
	TE-19 - Part missing	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.8.1	NDT(non-destructive testing)의 이용을 포함한 검토, 수리 및 관리 기술의 향상, 대체제 및 코팅, 화학반응 억제제의 사용
	CS-02 - Exit/entry door related	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	GS-01 - A/C engine suction	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	GS-13 - Weight and balance related event	A.3.1	급격한 기동(운영한계 초과), 과하중착륙, Hard Landing 예방을 위한 교육, 상황인식 및 회피
		A.8.2	급격한 기동(운영한계 초과), 과하중착륙, Hard Landing 예방을 위한 교육, 상황인식 및 회피
(9) Bird strike(BIRD)	OE-03 - Bird strike	A.3.6	조류충돌에 대한 모니터링/데이터베이스 수립, 공항 주위에 나무/풀숲 등의 서식지 관리, 지속적인 조류퇴치 작업
		B.3.4	NOTAM, 공항운영절차 개선, 설계변경
(10) Powerplant failure or malfunction(SCF-PP)	OE-01 - In-flight engine shutdown	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
	OE-04 - Engine fail/ malfunction/fire	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	TE-17 - Engine related event	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.2	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.3	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.4	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.5.5	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
	OE-63 - FOD(Foreign Object Damage)	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
(11) Fire/smoke (non-impact) (F-NI)	TE-05 - Fire protection	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.9.3	ICAO 기준에 맞는 보조 장비 장착
		B.6.3	DGR 교육 및 준수, 선적화물에 대한 승무원의 MSDS인지
	OE-44 - A/C in-flight fire	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.12.3	관련된 직원 안전 교육
		B.6.3	DGR 교육 및 준수, 선적화물에 대한 승무원의 MSDS인지
	OE-04 - Engine fail/ malfunction/fire	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	OE-05 - Fire/smoke/fumes warning	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
(12) System/component failure or malfunction [non-powerplant] (SCF-NP)	CS-02 - Exit/entry door related	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	OE-29 - Tire flat	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.3	ATIS, METAR, NOTAM, SNOWTAM, 활주로 CFME
	OE-39 - Cabin pressure abnormal	A.1.1	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
		A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	OE-41 - Cockpit window crack	A.3.3	Ice protection system 운영, 항공기 handling, 비행 계획 시 조정, 동절기 항공기 운용 대비 조종사 훈련
		A.3.6	조류충돌에 대한 모니터링/데이터베이스 수립, 공항 주위에 나무/풀숲 등의 서식지 관리, 지속적인 조류퇴치 작업
	OE-45 - A/C system warning	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	TE-02 - Autopilot/FMS	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-03 - Electrical power	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-04 - Equipment/furnishings	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-05 - Fire protection	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.9.3	ICAO 기준에 맞는 보조 장비 장착
		B.6.3	DGR 교육 및 준수, 선적화물에 대한 승무원의 MSDS인지
	TE-07 - Fuel system	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
		B.1.1	운영 규정/기준, MMEL 개정
		B.1.3	시스템 설계 및 항공기형식증명 검토
	TE-08 - Hydraulic system	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-09 - Ice & rain protection	A.3.3	Ice protection system 운영, 항공기 handling, 비행 계획 시 조정, 동절기 항공기 운용 대비 조종사 훈련
	TE-10 - Gear & tire	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-12 - Avionics	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	TE-13 - Oxygen related event	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, QAR분석 등
	TE-14 - Pneumatic system fail	A.1.1	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, AQR분석 등
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.4.15	상황인식, 조종사 교육 및 훈련
		A.4.16	상황인식, 조종사 교육 및 훈련
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.11.1	PM(Pilot Monitoring)의 필요성 및 비정상/비상시 대응, VFR 사용시에도 VMC의 유지를 강조한 지속적 훈련
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	TE-16 - Doors / Window related event	A.7.1	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	TE-19 - Part missing	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.8.1	NDT(non-destructive testing)의 이용을 포함한 검토, 수리 및 관리 기술의 향상, 대체제 및 코팅, 화학반응 억제제의 사용
	OE-63 - FOD(Foreign Object Damage)	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
(13) Ground Handling(RAMP)	OE-63 - FOD(Foreign Object Damage)	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	GS-01 - A/C engine suction	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	GS-02 - A/C floor parts damage	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	GS-04 - A/C wall damage	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	GS-05 - Cargo /ULD shift by incorrect restraint	A.4.17	운항관리, 교육 및 훈련
		A.7.4	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련
		A.8.2	급격한 기동(운영한계 초과), 과하중착륙, Hard Landing 예방을 위한 교육, 상황인식 및 회피
	GS-06 - Cargo related event by incorrect build-up	A.4.17	운항관리, 교육 및 훈련
		A.7.4	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련
		A.8.2	급격한 기동(운영한계 초과), 과하중착륙, Hard Landing 예방을 위한 교육, 상황인식 및 회피
	GS-07 - Ground collision	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.4.8	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.12	업무 스케줄, 휴식 보장, CRM 이용, 피로 시 동료에게 알림
		B.3.1	AIS브리핑, 기상브리핑(METAR, TAF 등), 계기비행
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	GS-08 - Ground near collision	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.4.8	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.12	업무 스케줄, 휴식 보장, CRM 이용, 피로 시 동료에게 알림
		B.3.1	AIS브리핑, 기상브리핑(METAR, TAF 등), 계기비행
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	GS-14 - Ground Personnel Hazardous situation	A.7.3	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련
		A.12.1	지상 이동시 항공기, 차량 속도 및 절차 준수
		A.12.3	관련된 직원 안전 교육
	GS-19 - Fuel Spill out	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.8.1	NDT(non-destructive testing)의 이용을 포함한 검토, 수리 및 관리 기술의 향상, 대체제 및 코팅, 화학반응 억제제의 사용
(14) Runway incursion - vehicle, aircraft or person(RI-VAP)	OE-52 Deviation(by ATC instructions & procedures)	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
	OE-48 Airport operation facility	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-32 Airport close	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-50 Communication facility deficiency	A.2.5	지상시설 예방점검, 병렬시스템 구축
		B.2.2	항행안전시설 설치, 점검, 운영요원 교육
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-49 Airspace_ATS incident & communication error	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
(15) Runway - wildlife presence (RI-A)	-	-	-

◦2차 유형

Occurrence	Event	Contributory Factor	Solution
(1) ATM/CNS(ATM)	OE-47 - Aerodrome sys malfunction(NAV Aids)	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-49 - Airspace _ ATS incident & communication error	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-50 - Communication facility deficiency	A.2.5	지상시설 예방점검, 병렬시스템 구축
		B.2.2	항행안전시설 설치, 점검, 운영요원 교육
		B.2.3	정밀접근 NAVAID, 교육훈련, 항공기 항행장비
	OE-52 - Deviation(by ATC instructions & procedures)	A.2.1	read back, hear back 확인
		A.2.2	표준관제 용어 사용, read back, hear back 확인
		B.2.1	Communication, 표준관제 용어 사용, 관제사 상황인식
(2) Loss of control - ground(LOC-G)	OE-29 - Tire flat	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.3	ATIS, METAR, NOTAM, SNOWTAM, 활주로 CFME
	TE-10 - Gear & tire	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	OE-02 - Ground engine shutdown	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
(3) Turbulence encounter(TURB)	OE-60 - Weather encounter	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
(4) Fuel related(FUEL)	OE-17 - Fuel shortage	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.4.17	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		B.6.2	운항관리, 연료계통 점검
	TE-07 - Fuel system	A.1.3	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, AQR분석 등
		B.1.1	운영 규정/기준, MMEL 개정
		B.1.3	시스템 설계 및 항공기형식증명 검토
	GS-19 - Fuel Spill out	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		A.8.1	NDT(non-destructive testing)의 이용을 포함한 검토, 수리 및 관리 기술의 향상, 대체제 및 코팅, 화학반응 억제제의 사용
(5) Aerodrome(ADRM)	OE-32 - Airport close	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-48 - Airport operation facility	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-63 - FOD(Foreign Object Damage)	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
	OE-47 - Aerodrome sys malfunction(NAV Aids)	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
	OE-48 - Airport operation facility	A.9.2	적합한 비행장 지원 업무
(6) Fire/smoke (post-impact) (F-POST)	OE-04 - Engine fail/malfunction/fire	A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황시 조종사 모의 훈련
		A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	OE-05 - Fire/smoke/fumes warning	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
	TE-05 - Fire protection	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.9.3	ICAO 기준에 맞는 보조 장비 장착
		B.6.3	DGR 교육 및 준수, 선적화물에 대한 승무원의 MSDS인지
	OE-44 - A/C in-flight fire	A.6.1	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.12.3	관련된 직원 안전 교육
		B.6.3	DGR 교육 및 준수, 선적화물에 대한 승무원의 MSDS인지
(70 Windshear or thunderstorm (WSTRW)	OE-60 - Weather encounter	A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
(8) Icing(ICE)	TE-09 - Ice & rain protection	A.3.3	Ice protection system 운영, 항공기 handling, 비행 계획 시 조정, 동절기 항공기 운용 대비 조종사 훈련
(9) Evacuation(EVAC)
(10 Cabin safety events(CABIN)	CS-01 - Cabin crew-hazardous situation	A.12.2	안전 문화 구축, 객실 승무원 안전 교육
		A.12.3	관련된 직원 안전 교육
	CS-02 - Exit/entry door related	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	CS-03 - In/voluntary pax deplane	-	-
	CS-04 - In-flight Pax illness	-	비상대응조치 교육 및 훈련
	CS-05 - Pax disturbance	A.12.3	관련된 직원 안전 교육
	CS-06 - Pax-hazardous Situation	A.12.2	안전 문화 구축, 객실 승무원 안전 교육
		A.12.3	관련된 직원 안전 교육
	CS-07 - Safety duty related	A.12.2	안전 문화 구축, 객실 승무원 안전 교육
	CS-08 - In-flight Cabin crew illness/incapacitation	A.4.20	승무원 건강관리, 안전교육
	TE-16 - Doors / Window related event	A.7.2	정기적인 항공기 정비, 정비사 교육 및 훈련, 품질관리
	OE-39 - Cabin pressure abnormal	A.1.1	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, AQR분석 등
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.4.15	상황인식, 조종사 교육 및 훈련
		A.4.16	상황인식, 조종사 교육 및 훈련
		A.6.2	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.6.3	항공기/엔진의 화재감지/소화 시스템 설치, 비상등 설치, 승무원의 화재대처메뉴얼 숙지
		A.11.1	PM(Pilot Monitoring)의 필요성 및 비정상/비상시 대응, VFR 사용시에도 VMC의 유지를 강조한 지속적 훈련
		A.12.3	관련된 직원 안전 교육
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC
		B.6.3	DGR 교육 및 준수, 선적화물에 대한 승무원의 MSDS인지
(11) Abrupt manoeuvre(AMAN)	OE-51 - Abrupt maneuver	A.1.1	비행전점검, 예방정비, AD/SB관리, AQR분석 등
		A.3.2	상황인식, 비행중 회피
		A.3.4	wake turbulence 분리 기준 준수
		A.3.7	기상 정보를 통해 해당 지역을 피함
		A.4.1	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.4.2	교육 및 훈련, 안전문화 구축
		A.5.1	상황 인식, 적절한 조치, 기술적인 제한 사항, 각 상황 시 조종사 모의 훈련
		A.11.2	PM(Pilot Monitoring)의 필요성 및 비정상/비상시 대응, VFR 사용시에도 VMC의 유지를 강조한 지속적 훈련
		B.3.2	기상정보 브리핑/업데이트, 상황인식, Communication with ATC