[별표 7]

인적요인 분석방법

1. 사고정보의 수집 및 발생과정의 규명(1단계)

① 사건발생에 연관된 개인, 업무, 장비, 환경적 여건에 관한 업무 정보들을 수집하여야 한다.

② 포괄적인 분석과 사건발생 관련 데이터베이스를 수집, 구성, 관리할 논리조건을 충족시키기 위해서 정보수집은 다음과 같이 체계적으로 진행하여야 한다.

1) 사고정보의 수집

가. 1차적 정보수집 대상은 하드웨어 증거, 문서, 항해기록, 해상통신과 통항관제 기록, 면담, 해상직원의 행위에 대한 직접적인 관찰, 모의실험 등을 포함한다.

나. 사고관련자의 면담조사에는 별지 제1호서식의 질문조서를 사용한다.

다. 2차적 정보수집 대상은 해양사고 데이터베이스, 참고문헌, 전문가(인적요인․인간공학 전문가와 심리학자, 의료인, 사회학자와 같은 관련 학문분야의 전문가)의 의견 등을 포함한다.

라. 2차적 정보 수집 시 “무엇을, 누가, 언제” 같은 단순한 질문으로 시작하여 “어떻게, 왜” 같은 좀 더 복잡한 형태의 질문을 하는 방식으로 진행한다.

마. 수집된 2차적 정보는 행동과 여건들로 이루어진 일련의 사건과 상황이 되며, 이들 중 일부는 불안전한 행동과 불안전한 여건으로서 중요한 사항이 될 수도 있다.

2) 정보수집 기법

가. 사고발생 경위파악을 위한 사실관계에 대한 증거수집 시 효율적인 조사를 위하여 다음 요소로 구성된 SHEL 모델을 활용한다.

국제해사기구 총회결의서 849(20) 부속서 Ⅱ 권고

(1) 소프트웨어(Software) 요소 : 정보 또는 지원시스템으로서 조직의 정책, 절차, 매뉴얼, 점검표, 해도, 지도, 지침 및 컴퓨터용 프로그램 등을 말한다.

(2) 하드웨어(Hardware) 요소 : 작업하는데 사용하는 각종 물적 요소로서 선박, 장비, 기계, 화물, 시스템의 설계 등을 말한다.

(3) 환경(Environment) 요소 : 작업을 하는 주변 요소로서 온도, 소음 등 작업환경과 파도, 바람 등 기후환경 및 의사소통, 의사결정, 통제 등 사회적 환경을 말한다.

(4) 인적(Liveware) 요소 : 해양사고와 관련된 사람들을 말한다.

나. SHEL 모델의 중심에 있는 인적요소 조사 시 다음 사항을 고려하여야 한다.

(1) 신체적 능력 : 연령, 성별, 키 또는 시력, 청력, 후각 등

(2) 생리적 요소 : 영양상태, 건강, 피로, 스트레스, 알콜, 약물, 환각 등

(3) 심리적 요소 : 지각력, 집중력, 업무량, 태도, 감정상태, 개성, 경험, 지식, 훈련 등

(4) 사회 심리적 요소 : 친구, 가족, 동료, 문화적 차이, 경제적 문제, 삶의 방식 등

다. 다음 사항을 고려하여 모델의 각 요소 간 상호작용에서 부적합 사항의 존재 여부를 조사하여야 한다.

(1) 인적요소-인적요소

가) 의사소통 : 소음, 언어장벽, 단어의 적절성, 대화내용 및 속도, 시각적 기호 등

나) 승무원간 : 성격의 조화, 문화적 차이, 경험수준, 근무습관, 협동 등

다) 승무원과 승객간  : 승객의 중압감, 중독, 불안감, 신체적 장애 등

라) 작업자와 관리자간 : 업무량, 열악한 작업환경 등 개인과 관련정책의 영향 등

마) 노동조합 등 : 노동조합의 작업자, 관리자, 회사정책에의 영향 등

바) 감독요소 : 업무표준, 회사정책, 품질관리, 관리감독 절차 등

(2) 인적요소-소프트웨어 요소

가) 서면정보 : 매뉴얼, 점검표, 작업규정 등의 적정성

나) 자동화 : 컴퓨터 호환성, 자동화에 따른 작업자 태도 및 심리적 영향, 업무량 등

다) 규제요건 : 작업을 위한 필수 자격, 증명서 및 장비운전 자격 등

(3) 인적요소-하드웨어 요소

가) 물리적 공간과 배치의 고려 : 시야, 조작가능 거리, 여유공간 최적화를 위해 설치·배열해 놓은 제어장치, 표식장치, 매뉴얼 등

나) 제어장치의 고려 : 근접한 제어장치와 차이점, 부주의한 사용방지 등

다) 표식의 고려 : 청각, 시각적 표시

라) 사용자 수용가능성 : 편안함, 효율성, 신뢰성, 안전성 등

(4) 인적요소-환경요소

가) 내부적 환경 : 조명, 공기상태, 소음 등 근무하는 곳의 내부 물리적 상태

나) 외부적 환경 : 날씨, 해상상태, 조류, 시정 등 외부 물리적 상태 및 경제적 압박, 규제 등 넓은 범위의 정치적·경제적 제약 등

③ 사고의 발생과정을 규명하기 위하여 다음의 ‘인간의 위험인지와 위험대처과정 모델’을 활용한다. 이 단계는 사건발생과정을 표로 작성하여 시간대별 사건발생 경과를 한눈에 알아볼 수 있도록 하고, 사건의 발생과정에서 각 사건과 관련된 해양사고관련자의 행동을 분석함으로써 사고관련자의 위험행동과 이와 관련된 위험상황 및 조건을 파악하는데 있다.

인간의 위험인지와 위험대처과정 모델

1) ‘위험인지와 위험대처과정 모델’은 ‘작업수행 계획’, ‘위험 감지’, ‘위험 상황 판단’, ‘대응 조치 계획’, ‘대응 조치 수행’, ‘수행 결과 분석’의 6단계로 구성되며, 각 단계별로 특히, ‘위험 감지’, ‘위험 상황 판단’, ‘대응 조치 계획’, ‘대응 조치 수행’ 단계에서, 해양사고 관련자의 행동을 분석함으로써 사고발생에 기여하는 위험행동과 위험상황을 파악한다.

‘위험 감지’, ‘상황 판단’, ‘행동 계획’, ‘행동 실행’ 단계는 인간의 인지과정으로 사건진행 경과에 따라 위험이 사라질 때까지 지속적(상황에 따라 중간 단계 생략 가능)으로 발생한다.

2) ‘작업수행 계획’은 선박의 상태, 선원의 능력, 기타 외부요인 또는 작업의 특성 등을 고려하여 정상 또는 비상상황을 예측함으로써 작업 수행 전 작업진행에 대한 계획을 수립하는 것을 뜻하며, 크게는 항차계획이 될 수 있고 작게는 당직자의 당직 계획이 될 수 있다.

3) ‘위험 감지’는 미리 계획된 ‘작업수행 계획’에 어긋나거나 악 영향을 미치는 위험을 감지하는 단계이다. 주요 조사사항은 다음과 같다

가. 위험감지를 위하여 사용된 수단 또는 장비

나. 적절한 시간에 적절한 방식으로 위험이 감지되었는지 여부

4) ‘위험 상황 판단’은 감지된 위험상황을 작업자의 능력과 경험에 기초하여 정확하게 판단하는 단계이다. 주요 조사사항은 다음과 같다.

가. 상황판단을 위하여 사용된 수단(작업자의 지식과 경험을 포함) 또는 장비

나. 위험상황이 정확하게 파악되었는지 여부

다. 정확한 상황파악이 어려웠다면 그 이유는 무엇인지 여부

5) ‘대응 조치 계획’은 위험상황을 극복하기 위한 대응조치들을 파악 및 평가하고, 언제 어떻게 행동으로 실행할지 계획하는 단계이다. 주요 조사 사항은 다음과 같다.

가. 위험상황 극복을 위한 계획은 적절하게 선택되었는지 여부

나. 그렇지 못하다면 그 이유

6) ‘대응 조치 수행’은 파악된 대응 조치 계획들 중 가장 적절한 조치를 적절한 시기에 수행하는 단계이다. 주요 조사 사항은 다음과 같다.

가. 가장 적절한 시기에 정확하게 행동이 수행되었는지 여부

나. 그렇지 못하다면 그 이유

7) ‘수행 결과 분석’은 수행된 작업 결과를 분석하는 단계로, 작업자가 행한 행동들, 작업자가 그러한 행동을 하는데 영향을 미친 잠재요인들 및 발생했던 위험상황들을 분석하고 그 결과를 다음 작업수행계획 단계에 반영함으로써 차후 보다 나은 작업수행 과정의 형성을 통하여 작업안전성을 향상시킬 수 있도록 하는 과정이다.

④ 제2항에 따라 수집한 정보를 제3항의 위험인지와 위험대처과정 모델을 적용하여 다음 각 호의 작성방법에 따라 사건발생 시간대 순으로 배열하고 사고 발생과정을 규명하여 별지 제2호서식의 사고발생과정 규명서에 기록한다.

1) 정보수집 단계에서 확보한 정보를 바탕으로 사고발생까지의 사건진행 사항을 날짜(연월일)와 시간대 순으로 ‘사건진행’란에 기입한다. 이 때  사고와 관련된 중요 사건이나 핵심 흐름을 형성하는 사건들을 모두 기입한다.

2) 각각의 사건과 관련된 해양사고관련자들의 행동을 파악하여 관련 내용이 있을 경우에는 ‘위험 감지’, ‘위험 상황 판단’, ‘대응 조치 계획’, ‘대응 조치 수행’란 중 관련 단계에 사고관련자별로 구분하여 그 내용을 기입한다.

3) 보다 많은 정보를 쉽게 알아볼 수 있도록 내용은 간결하게 기입한다.

4) 조사한 내용 중 사고관련자의 비정상적인 행동(위험행동) 또는 그러한 행동을 유발시킬 수 있는 비정상적인 상황(위험상황) 및 조건(위험조건)이 발견될 경우 표시를 해두고 필요한 경우 추가 조사를 한다.

2. 인적과실의 파악 및 분석(2단계)

① 해양사고조사코드의 내용을 반영하여 다음의 Maritime HFACS 모델과 Maritime HFACS 모델의 세부구성을 사용하여 인적과실을 파악한다. 이 단계는 제5조에서 파악된 위험행동을 실수, 기억실패, 착오 및 위반으로 분류하고, 각 위험행동의 발생에 기여한 잠재요인을 파악하고 분류하여, 위험행동과 잠재요인들의 상관관계를 조사하는데 있다.

Maritime HFACS 모델

Maritime HFACS 모델의 세부 구성

② 제5조에 따라 수집된 정보를 토대로 해양사고에 직접적인 원인을 제공한 위험 행동들을 다음과 같이 고의적인 행동과 비고의적인 행동으로 나누고 실수, 기억실패, 착오 및 위반으로 분류(제3수준)한다.

1) 작업자의 행동은 학습과 경험을 통해 지식기반(Knowledge-based), 규칙기반(Rule-based)과 기술기반(Skill-based)의 행동으로 구분된다.

2) 기술기반의 과실로는 실수와 기억실패가 있다.

가. 실수는 상황의 이해와 행동선택은 제대로 되었지만 순간적인 주의실패로 행동자체가 잘못 실행된 경우를 말한다.

나. 기억실패는 순간적인 기억의 문제로 인한 행동 불이행을 말한다.

3) 착오는 상황을 파악하지 못하거나 편견에 의한 부정확한 행위를 나타내는 지식기반 과실과 과도한 자신감에 의한 규칙기반 과실을 포함한다.

4) 위반은 규정이나 절차를 고의로 위반하는 경우를 나타낸다.

③ 제2항에서 분류된 위험행동을 유발시키는 잠재요인 중 선박과 직접 관련된 잠재요인(제2수준)을 파악하기 위하여 위험행동의 발생에 기여한 잠재요인들을 ‘외부요인’, ‘개인요인’, ‘선박요인’ 3개 항목으로 구분하여 파악하고 분류한다. 세부 내용은 부록1 선박관련 잠재요인 코드를 적용한다.

가. 외부요인 : 환경적 영향, 기타 외부 규정

나. 개인요인 : 정신적 상태와 육체적 상태, 선원자격, 훈련 상태

다. 선박요인 : 선내조직 관리, 기술적 영향, 작업, 생활환경

④ Maritime HFACS 모델의 세부 구성의 선사관련 잠재요인(제1수준)은 위험행동(제3수준) 또는 선박관련 잠재요인(제2수준)의 발생에 기여한 선사관련 잠재요인들을 파악하기 위한 단계로, 선원 또는 선박장비에 대한 선사 측의 ‘부적절한 관리․감독’, 선사의 ‘부적절한 운영’, ‘관리․감독상 고의 위반’의 3개 항목으로 구분하여 파악하고 분류한다. 세부내용은 부록2 선사관련 잠재요인 원인코드를 적용한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지 파악된 잠재요인의 영향 여부가 불분명할 때에는 추가 및 반복적 조사과정을 거쳐 위험행동을 유발하는 잠재요인을 정확하게 파악한다.

⑥ 상기 방법으로 파악된 위험행동들과 관련된 잠재요인들을 별지 제3호서식의 잠재요인 파악서에 기록한다.

3. 인적과실 저감대책 마련(3단계)

① 조사관은 인적요인의 발생을 막거나 발생 가능성을 감소시킬 수 있는 방안(이하 “인적과실 저감대책”이라 한다)을 특별조사부 전원회의 또는 보고서 작성자의 토론을 거쳐 마련한다.

② 인적과실 저감대책은 별지 제3호서식에서 파악한 잠재요인의 상호관련성을 분석하여 별지 제4호서식을 이용하여 발굴한다.

③ 조사관은 다음 각 호의 방법으로 별지 제4호서식의 구분란, 잠재요인란 및 잠재적 안전문제란을 표시한다.

1) “구분”란은 별지 제3호서식의 잠재요인이 선사와 관련된 잠재요인 또는 선박과 관련된 잠재요인인지를 표시한다.

2) “잠재요인”란은 별지 제3호서식에서 도출된 잠재요인을 표시한다.

3) “잠재적 안전문제”란은 다음 각 목의 잠재요인(제1수준 및 제2수준)을 대표하는 요소를 표시한다.

가. 외부 환경요인

나. 외부 규정요인

다. 정신적 요인

라. 육체적 요인

마. 선원자격 및 훈련요인

바. 선내 조직요인

사. 기술적 요인

아. 작업 및 생활 환경요인

자. 선사 관리/감독요인

차. 선사 운영/계획요인

카. 선사측 고의 위반요인

④ 조사관은 다음 각 호를 참조하여 제3항의 잠재요인과 잠재적 안전문제의 발생을 저감시킬 수 있는 인적과실 저감대책을 발굴하여 별지 제4호서식의 “저감 대책”란에 표시한다.

1) 인적요인에 의한 실패(failure) 유형

가. 부족하거나 부적절한 시설 및 장비

나. 미흡한 설계/ 설계상의 오류

다. 오류가 있는 유지보수 정책 및 계획

라. 미흡한 작업절차

마. 오류-촉진 여건

바. 부적합한 계획, 자원의 부적합한 관리

사. 부적합한 목표

아. 의사소통 미흡

자. 불완전한 조직구성

차. 부족한 교육

카. 부적합하거나 비효과적인 방어

2) 실패를 방지하기 위한 조치

가. 위험요소(hazards)의 파악과 이해

나. 안전하게 조작하는 방법을 위한 지침의 제시

다. 절박한 위험사건에 대한 경보(alarms)와 주의(warnings)의 제공

라. 위협적인 사건에서 시스템을 안전한 상태로 복구

마. 위험요소(hazards)와 작동(operation) 사이에 안전방벽(safety barriers)의 설정

바. 위험요소의 저지(contain)와 제거(eliminate)

사. 다른 모든 기능의 실패 시 탈출(escape)․구조(rescue)수단의 제공

(부록1)

선박관련 잠재요인 원인코드(별표6 2의3항)

(부록2)

선사관련 잠재요인 원인코드(별표6 2의4항)

(부록3)

인적요인 분석 방법 예시

○ 예시 - 1 :

【 사고개요 】

총톤수 3,407톤, 디젤기관 2,206KW 1대를 장치한 부산광역시 선적의 강조 화물선 A호가 2010년 4월 23일 18시 00분경 강원도 동해시 묵호항에서 선장 ○○○을 포함한 선원 11명이 승무한 가운데 철광석 5,405톤을 적재한 상태로 출항한 후 목적지인 전라남도 광양항으로 향하여 항해하던 중 같은 달 24일 04시 38분경 북위 36도 10분 41초․동경 129도 38분 23초 지점인 호미곶등대 기점 029.5도 6.95마일 해상에서 2010년 4월 24일 03시 00분경 경북 포항시 동빈항에서 선장 ○○○을 포함한 선원 5명이 승무한 가운데 출항하여 조업장소인 월포항 동방 24마일(82-6해구) 해상으로 향하여 항행하던 총톤수 7.93톤, 디젤기관 300킬로와트 1대를 장치한 포항시 구룡포읍 선적의 강화플라스틱조 연안통발어선 B호와 충돌한 사건으로, A호의 우현 중앙 부분과 B호 선수 우현 부분이 충돌하여 A호는 우현 중앙 부분 불워크가 손상되었고 B호는 우현 선수 부분이 손상되었으며, 충돌의 충격으로 B호 승선원 중 선장 등 2명이 부상을 입었다.

○ 예시 - 2 : [별지 제2호서식] 사고발생과정 규명서
년.월.일	2010년 4월 23일		2010년 4월 24일
시간	18:00		03:30				04:28				충돌직전		04:38
(작업계획)
위험감지 및 상황판단	업무과중: 없음 피로도: 정상 항해계획 : 정상		항해당직부원 배치: 정상 레이더: 작동시켰으나 관측소홀		경계부적절(위험감지 못함)		경계부적절(위험감지 못함)		경계부적절(위험감지 못함)		충돌위험 감지		충돌 위험
	승무정원: 정상 DOC/SMC: 정상 화물적재: 정상 정박당직: 정상				(위험감지 실패로 상황판단 못함)		(위험감지 실패로 상황판단 못함)		(위험감지 실패로 상황판단 못함)		충돌을 피할 수 없는 상황에서 상대선 관측		(상대선 관측 실패) 충돌 회피
행동계획 및 행동실행	출항		항해당직 개시		경계		해군요청에 따라 주변 미확인 선박 관측		경계		충분히 여유있는 시기에 유지선의 진로를 피하기 위한 동작 하지 못함		충돌 회피
	출항		당직교대		경계소홀(레이더 관측 소홀, 항해당직 팀 경계소홀)		관측결과 통보, 1등항해사 경계외의 업무 수행, (항해당직부원 경계소홀, 육안/레이더 관측 소홀)		경계소홀(상대선 관측 실패충돌위험 확인 실패)		충돌 직전 좌현전타		충돌회피 실패
(결과분석)
사건진행	강원도 동해시 묵호항에서 출항		1등항해사 항해당직 개시		경계소홀 상태로 항행 계속		충돌위험이 있는 상대선 접근사실 알아차리지 못함		충돌위험이 있는 상대선 접근사실 알아차리지 못하고 계속 항진		충돌을 피할 수 없는 상황에서 상대선 관측하고서 좌현전타		A호의 우현 중앙 부분과 B호 선수 우현 부분이 충돌교각 80도 정도로 충돌
비고											피항선		피항선
	선명:	A호		사고 관련자:		일등항해사
	선명:			사고 관련자:

○ 예시 - 2 : [별지 제2호서식] 사고발생과정 규명서
년.월.일	2010년 4월 24일
시간	03시경		04:23				04:28				04:38
(작업계획)
위험감지 및 상황판단	항해계획 : 통상				경계 부적절(위험감지 못함)		충돌위험 확인 부적절		충돌위험확인 실패, 경계부적절		충돌
	승무정원: 정상 선박검사: 정상 항해당직: 선장				레이더 관측 소홀		레이더 체계적 관측 미이행		충돌에 이르기까지 상대선 관측하지 못함, 충돌위험성 확인		상대선 관측 실패 충돌회피 실패
행동계획 및 행동실행	출항		(항해계획에 따라) 침로변경		경계		상대선 관측		상대선 동정감시		충돌회피
	출항		진침로 085도 속력 9.5노트로 정침·항행		경계소홀		상대선 초인(좌현 40도 약 2마일 거리)		(피항 협력동작 불이행)		충돌을 피하기 위한 충분한 협력을 하지 못함
(결과분석)
사건진행	경북 포항시 동빈항에서 출항		북위 36도 10분 29초·동경 129도 35분 27초 지점 해상에서 침로 변경		경계소홀 상태로 항행 계속		충돌위험 확인하지 아니하고 항행 계속		충돌위험 확인하지 아니하고 경계를 소홀히 한 채 항행 계속		A호의 우현 중앙 부분과 B호 선수 우현 부분이 충돌교각 80도 정도로 충돌
비고							유지선				유지선
	선명:	B호		사고 관련자:		선장
	선명:			사고 관련자:

○ 예시 - 3 : [별지 제3호서식] 잠재요인 파악서 - A호
			선사관련 잠재요인							선박관련 잠재요인					위험 행동
	선사 관리/감독요인		교육훈련 평가/개선 미흡	⦁		외부 요인		외부 환경요인	⦁	기타(해군 보고 요청)	⦁		실수	⦁
			기타(시스템 심사 미흡)	⦁					⦁		⦁			⦁
			기타(승무원 업무수행능력 평가 미흡)	⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
				⦁				외부 규정요인	⦁		⦁
				⦁					⦁		⦁
				⦁					⦁		⦁		기억실패	⦁
				⦁										⦁
				⦁										⦁
				⦁		개인 요인		정신적 요인	⦁	안일한 생각	⦁			⦁
									⦁		⦁
									⦁		⦁
									⦁		⦁		착오	⦁	레이더 관측 소홀
	선사 운영/계획요인			⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁	항해당직 팀 경계소홀
				⦁				육체적 요인	⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
				⦁				선원자격 및 훈련 요인	⦁	직무지식 부족	⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
														⦁
						선박 요인		선내 조직요인	⦁	승무원 구성(외국인)	⦁			⦁
									⦁	리더십 문제	⦁
	선사측 고의 위반요인			⦁					⦁		⦁
				⦁					⦁		⦁		고의 위반	⦁	경계 외 업무 수행
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
				⦁				기술적 요인	⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
									⦁		⦁			⦁
														⦁
								작업 및 생활 환경요인	⦁		⦁			⦁
									⦁		⦁			⦁
									⦁		⦁			⦁

○ 예시 - 3 : [별지 제3호서식] 잠재요인 파악서 - B호
			선사관련 잠재요인							선박관련 잠재요인					위험 행동
	선사 관리/감독요인			⦁		외부 요인		외부 환경요인	⦁		⦁		실수	⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
				⦁				외부 규정요인	⦁		⦁
				⦁					⦁		⦁
				⦁					⦁		⦁		기억실패	⦁
				⦁										⦁
				⦁										⦁
				⦁		개인 요인		정신적 요인	⦁	안일한 생각	⦁			⦁
									⦁		⦁
									⦁		⦁
									⦁		⦁		착오	⦁	경계 부적절
	선사 운영/계획요인			⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁	충돌위험 확인 부적절
				⦁				육체적 요인	⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁	피항 협력동작 불이행
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
				⦁				선원자격 및 훈련 요인	⦁	직무지식 부족	⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
														⦁
						선박 요인		선내 조직요인	⦁		⦁			⦁
									⦁		⦁
	선사측 고의 위반요인			⦁					⦁		⦁
				⦁					⦁		⦁		고의 위반	⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
				⦁										⦁
				⦁				기술적 요인	⦁		⦁			⦁
				⦁					⦁		⦁			⦁
									⦁		⦁			⦁
														⦁
								작업 및 생활 환경요인	⦁		⦁			⦁
									⦁		⦁			⦁
									⦁		⦁			⦁

○ 예시 - 4 : [별지 제4호서식] 인적과실 저감대책서				A호 Unsafe Act: 상대선 관측 실패
구분		잠재요인	잠재적 안전문제	저감 대책
선사	선박
	✔	안일한 생각	정신적 요인	직무교육(항해당직) 및 정신교육 강화
	✔	직무지식 부족	선원자격 및 훈련 요인	OJT강화
	✔	승무원 구성(외국인)	선내 조직 요인	상호 의사소통 원활화 방안 강구
	✔	리더십 문제(항해당직부원 지휘 관련)	선내 조직 요인	BRM 교육 시행
	✔	기타(해군 보고 요청)	외부환경요인	직무교육(항해당직) 및 정신교육 강화
✔		교육훈련 평가/개선 미흡	선사 관리/감독요인	절차 보완(직무지식 부족 승무원 재교육 및 평가)
✔		기타(시스템 심사 미흡)	선사 관리/감독요인	방선 심사활동 강화
✔		기타(승무원 업무수행능력 평가 미흡)	선사 관리/감독요인	절차 보완(승무원 배승 전 업무수행능력 평가)

○ 예시 - 4 : [별지 제4호서식] 인적과실 저감대책서				B호 Unsafe Act : 경계 부적절, 충돌위험확인 부적절
구분		잠재요인	잠재적 안전문제	저감 대책
선사	선박
	✔	안일한 생각	정신적 요인	직무교육(항해당직) 및 정신교육 강화
	✔	직무지식 부족	선원자격 및 훈련 요인	직무교육 강화

(부록4)

사고발생과정 규명서

년. 월. 일
시 간
(작업계획)
위험감지 및 위험 상황 판단
대응 조치 계획 및 대응 조치 수행
(결과분석)
사건진행
비고
	선명:			사고 관련자:
	선명:			사고 관련자:

(부록5)

잠재요인 파악서

		선사관련 잠재요인							선박관련 잠재요인					위험 행동
선사 관리/감독요인			⦁		외부 요인		외부 환경요인	⦁		⦁		실수	⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁										⦁
			⦁				외부 규정요인	⦁		⦁
			⦁					⦁		⦁
			⦁					⦁		⦁		기억실패	⦁
			⦁										⦁
			⦁										⦁
			⦁		개인 요인		정신적 요인	⦁		⦁			⦁
								⦁		⦁
								⦁		⦁
								⦁		⦁		착오	⦁
선사 운영/계획요인			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁										⦁
			⦁				육체적 요인	⦁		⦁			⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁										⦁
			⦁				선원자격 및 훈련 요인	⦁		⦁			⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁										⦁
													⦁
					선박 요인		선내 조직요인	⦁		⦁			⦁
								⦁		⦁
선사측 고의 위반요인			⦁					⦁		⦁
			⦁					⦁		⦁		고의 위반	⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
			⦁										⦁
			⦁				기술적 요인	⦁		⦁			⦁
			⦁					⦁		⦁			⦁
								⦁		⦁			⦁
													⦁
							작업 및 생활 환경요인	⦁		⦁			⦁
								⦁		⦁			⦁
								⦁		⦁			⦁

(부록6)

인적과실 저감대책서

구분		잠재요인	잠재적 안전문제	저감 대책
선사	선박