[별표 9] 제5조 제16항 제3호 관련
탑 승 자 서 약 서
탑승 편명 : 탑승 일자 : 년 월 일
본인은 원에 의하여 국방부책임자의 승낙을 얻어 해외파병부대 교대 전세 항공기에 탑승함에 있어 다음과 같은 내용을 서약합니다. 1. 본인은 탑승 항공기의 이·착륙시 및 비행중에 발생하는 사고로 인하여 본인이 입게 되는 생명, 신체에 대한 손해에 대비하여 항공 여행자보험에 가입한 후 본 항공기를 이용합니다. 2. 만약 사고 발생시에는 국가를 대신하여 보험회사로부터 지급받는 보험금만으로 손해 전보를 받겠으며, 국가에 대한 손해배상 청구권을 포기합니다. 3. 국가에 대한 손해배상청구권은 국가재정법 기타 관계 법령에 따라 시효로 인하여 소멸하는 것에 동의합니다. 본 서약은 어떠한 강요나 착오에 의한 것이 아니고, 본인이 그 내용을 충분히 이해한 후 자유로운 의사에 의한 것임을 인정합니다.
년 월 일
서약자	성명		전화번호
	주소			서명
친권자	성명	계급		군번
	주소
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]