[별지 서식]

제 호 가공품목확인서
수 입 자	상 호
	주 소		성 명
수 출 자	상 호
	주 소		성 명
품 명		수 량	비 고
적재선(기)명			입항일
물품의 상태 및 포 장 상 태
상기 물품은 식물방역법 시행규칙 제2조 및 「가공품 품목의 예」 제5조의 규정에 의하여 식물검역대상물품에 해당되지 아니하는 품목임을 확인합니다. 년 월 일 농림축산검역본부 ○○지역본부(사무소) 식물방역관 인

210mm×297〔일반용지60g/㎡(재활용품)〕