■ 별지 서식(개정안)
근로자 건강증진활동 지원신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 해주시기 바랍니다.
신청기관	사업장명	사업장관리번호	사업개시번호
소재지
전화번호	팩스번호
대표자	근로자수 명 (남 명, 여 명)	관할 지역본부(지사)
사업장 현 황	관리책임자
건강증진활동추진자
보건관리자 (보건관리전문기관명)
산업안전보건위원회 (노사협의회)	[ ]있음 [ ]없음
노동조합	[ ]있음 [ ]없음
추진(예정) 중인 건강증진활동	공단에 요청하는 사항
[ ] 작업관련 뇌·심혈관질환예방 [ ] 작업관련 근골격계질환예방 [ ] 직무스트레스 관리 [ ] 조직차원의 생활습관개선 [ ] 기타( )	[ ] 방문지원(기획, 추진방법 및 평가지원) [ ] 교육지원 [ ] 자료지원(내용 : ) [ ] 건강증진활동 우수사업장 선정 [ ] 기타( )
년 월 일장
	사업주 또는 대표자		(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 지역본부(지사)장 귀하
처리절차
	신청서 작성		‣	접 수		‣	지원방법 구분		‣	건강증진활동 지원
	신청인			지역본부(지사)			지역본부 (지사)			지역본부(지사)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))