[별지 서식] <개정 2016.1.21.>
사내(공동)근로복지기금 지원신청서
												(앞면)
※ 해당되는 사항 □에 √표를 합니다.
신청인		기금법인명						대표자
		소재지								전화
		기금인가번호						법인등록번호
대기업 또는 도급업체 현황		사업장명						대표자
		소재지								전화
		상시근로자수						업종(주생산품)
수급업체 현황		사업장명						대표자
		소재지								전화
		상시근로자수						업종(주생산품)
지원요건		수급업체근로자 또는 파견근로자 복리후생증진	복지 사업비	□주택구입자금 □우리사주구입비 □장학금 □재난구호금 □모성보호 및 일가정 양립비용 □체육∙문화활동 □근로자의 날 행사 □기타 사업비
			복지 시설비	시설 구분	□기숙사 □보육시설 □복지회관
				용도	□시설 건립비 □시설 매입비 □시설 개∙보수비 □시설 전환비
		기금출연	□ 도급업체가 수급업체 사내근로복지기금에 출연 □ 대기업이 중소기업 사내근로복지기금에 출연 □ 둘 이상의 기업이 공동근로복지기금에 출연
지출 또는 출연 (예정) 금액			원				지원신청 금액						원
※ 사내(공동)근로복지기금 지원사업 운영규정에 따른 지원을 받은 사실이 있습니까?															□예 □아니오
사내(공동)근로복지기금 지원사업 운영규정 제7조에 따라 위와 같이 지원 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
구비서류	신청인 제출서류								담당자 확인사항 (행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 해당서류 제출)
	중소기업확인서 1부(공통) 2. 기금(공동기금)법인의 정관 1부(공통) 3. 기금(공동기금)법인의 해당 연도 사업계획서 1부(공통) 4. 지원금 관련 사업계획서 1부(사내기금만 해당) 5. 공동기금출연확인서 또는 재산목록 1부(공동기금만 해당) 6. 건물매매계약서 사본 1부(복지시설 매입의 경우) 7. 건물임차계약서 사본 1부(복지시설 임차의 경우) 8. 공사비 산출내역서 1부(복지시설 건립, 개·보수, 전환의 경우)								1. 법인등기부등본, 사업자등록증 사본 일체 2. 토지 등기사항증명서 1부(복지시설 건립의 경우) 3. 건물 등기사항증명서 1부(복지시설 개·보수 또는 전환의 경우) 4. 건축물관리대장 1부(복지시설 개·보수 또는 전환의 경우)
※ 신청인은 본 신청서의 처리와 관련하여 필요한 사항을 ｢전자정부법｣ 제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 ‘담당자 확인사항’을 확인하는 것에 [□ 동의, □ 부동의] 합니다.

신 청 인			처 리 기 관
			근로복지공단 [공단 본부]
	신 청								접 수
									심사․결정
	결 과 통 지								결 재
※ 공지사항: 본 신청서 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선을 위해 신청자에게 연락할 수 있습니다.