[별지 서식]

사전심사 청구서
청구인	사업자(단체)명								대표자(성명)				사업자등록번호
	주 소
	연락처	담당부서										담당자
		전화번호										휴대폰
		팩스번호										이메일
	일반현황1)	자본금										매출액(최근 2년)
		상시 종업원수										설립일
		주요 사업2)
청구대상행위	실시하려는 행위의 내용3)
	행위의 목적
	행위의 대상이 되는 제품(또는 서비스) 및 그 용도, 특성4)
	동 제품(또는 서비스)의 주요 사업자(청구인 포함)별 과거 2년간 시장점유율, 시장상황, 유통경로5)
	행위의 상대방6)
	행위의 상대방의 해당 제품(또는 서비스) 시장점유율
	행위에 적용되는 법률 (해당란에 √ 표시)							( ) 독점규제 및 공정거래에 관한 법률 ( ) 가맹사업거래의 공정화에 관한 법률 ( ) 하도급거래 공정화에 관한 법률 ( ) 표시․광고의 공정화에 관한 법률 ( ) 전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률 ( ) 방문판매 등에 관한 법률
	적용법률의 해당 조항 또는 행위유형
	행위의 해당 법 위반여부에 대한 청구인의 생각
공개여부	기업기밀 관련사항7) (해당란에 √ 표시)					( ) 있음
						( ) 없음
	공개시기 연기 (희망하는 경우에만 기재)					이유
						공표가능시기
독점규제및공정거래에관한법률등의위반여부사전심사청구에관한운영지침 제5조(사전심사의 청구)에 의하여 위와 같이 사전심사를 청구합니다. 청구인과 청구 및 회답 내용(개요)이 공표되는 것에 동의합니다. 년 월 일 청구인 (인)

작성 시 유의사항

1. 충분한 내용을 기재할 수 있도록 가능하면 별도의 용지에 청구서 서식의 항목대로   기재해 주시기 바랍니다.

2. 청구서 재작성이나 추가자료 요청이 없도록 가능한 범위 내에서 상세하게 작성하고  관련자료도 첨부해 주시기 바랍니다.

3. 사전심사청구에 관한 의문사항은 공정거래위원회 상담실이나 담당부서에 문의하시기 바랍니다.

<주>

1) 행위주체가 사업자단체인 경우에는 ‘청구인 일반현황’을 아래와 같이 바꾸어 기재해 주십시오.

가. 연간 예산액     나. 설립일     다. 업종     라. 사업지역(전국 혹은 특정지역)

마. 회원수 및 동 업종 사업자 중 점유율     바. 주요 사업활동

시행예정 행위가 공동행위인 경우에는 ‘청구인 일반현황’을 참가자 전원에 대하여 기재해 주십시오.

2) 회사안내 책자 등이 있는 경우에는 첨부해 주십시오.

3) 시행하려는 행위의 내용을 가능한 한 상세히 기재하고 사업계획서, 계약서(안) 등 참고자료가 있으면 첨부해 주십시오. 시행예정 행위가 표시광고인 경우에는 완성된 형태의 내용(표시광고 문구 등)을 첨부해 주십시오.

4) 제품(또는 서비스)을 소개하는 자료나 책자 등이 있으면 첨부해 주십시오.

5) 시장점유율 산정의 근거자료가 있으면 첨부해 주십시오.

6) 가능하면 행위의 상대방을 명시해 주시고, 상대방이 다수인 경우에는 그 숫자를 기재해 주십시오.

7) 기업기밀에 해당되는 부분이 있는 경우, 그 부분에 빨간 선 또는 이중선(흑백의 경우)을 그어 제출해 주십시오.