【별지 서식】

선불통화서비스 이용자 피해보상 신청서

1. 선불통화서비스 제공 업체명 :

2. 신고자 인적사항

가. 성        명 :

나. 주        소 :

다. 연   락   처 : ☎                  (휴대폰 :                )

3. 보험금 지급통장(예금주와 신고자가 동일하여야 함)

가. 은 행 명 :

나. 예 금 주 :

다. 계좌번호 :

4. 선불통화서비스 내역

카드번호 (사용자등록번호)	액면가(충전액)	구매가	수량	아이디 및 비밀번호	잔액

※ 접수 시 선불통화서비스 이용권과 신고서, 구매입증자료(공급계약서, 결제금액 입금통장 사본, 입금확인증), 보험금을 입금 받을 통장사본(본인명의)등을 함께 제출하여 주시기 바라며, 충전방식 등 실물 형태가 아닌 경우에는 “사용자등록 전화번호”를 명확히 기재하여 제출해 주시기 바랍니다.

신고일자      년    월     일

신고인 :            □

한국정보통신진흥협회장 귀하

(보내실 곳 : 서울시 서초구 서초동 1678-2 한국정보통신진흥협회)

OOOO 공고 제0000-00호

선불통화서비스 이용자 피해보상계획 공고

OOO 전기통신사업자의 선불통화서비스가 중단됨에 따라 피해보상계획을 아래와 같이 공고하오니 피해를 입으신 분은 기한 내 신청하여 주시기 바랍니다.

년  월  일

한국정보통신진흥협회장

1. 신청대상 : OOO이 발행한 선불통화서비스 이용 피해자

2. 신청기한 : 0000. 0. 00.까지

3. 제출서류(자료)

가. 이용자피해보상신청서 : 붙임 참조

나. 선불통화서비스 이용권(카드 등의 실물 형태로 존재하는 경우)

다. 선불통화서비스 구입사실을 확인할 수 있는 입증자료

※ 공급계약서, 결제금액 입금통장 사본, 입금확인증 등

라. 피해에 따른 보험금을 지급받을 통장 사본(본인 명의)

4. 유의사항 : 제출서류 등 피해 신청서를 허위로 작성·제출한 경우에는 형법상 사기죄, 공무집행방해죄에 의해 처벌될 수 있음을 유념하여 주시기 바랍니다.

5. 신고방법 : 우편 또는 직접 방문

6. 신 고 처 : □137-070 서울시 서초구 서초동 1678-2 한국정보통신진흥협회

7. 보상계획

가. 보험금 지급 예정일 : 0000. 0월 예정

나. 보험금 배분 산정방법

ｏ신청접수 완료 후 전체 피해액을 산정하여 보증보험 가입금액 한도 내에서 보상

ｏ피해총액이 보증보험 가입금액을 초과할 경우 일정 비율을 적용하여 개인에게 지급될 보험금을 산정

다. 보험금 지급 방법 : 신청인의 계좌로 입금

8. 자세한 사항은 한국정보통신진흥협회 (☎(02)580-0000)로 문의하시기 바랍니다.