[별지 서식]

제 0000  - 0 호

위  촉  장

성    명 :

생년월일 :

귀하를 경찰청(○○지방경찰청) 경찰무도연구지도관(명예무도연구지도관)으로 위촉합니다.

※ 위촉기간 :      .   .   . ~      .   .   .

0000 년 0 월 0 일

경 찰 청 장 (○○지방경찰청장)

직인