[별지 서식]

(   )년도 화학물질 환경배출량․이동량 조사표(제9조 관련)

※ 예 : 2012년 한 해 동안의 배출량․이동량을 조사하여 2013년에 제출할 경우 2012년을 기입

1. 업체에 관한 일반사항
(1)	업 체 명				(2)	대 표 자
(3)	사업장소재지		□□□-□□□
(4)	관할기관		□□□□		(5)	사업자등록번호				□□□-□□-□□□□□
(6)	업종 (표준산업분류)		□□□□□ (작성안내의 코드번호로 입력)		(7)	종업원수				명
(8)	산업단지명		□□□□ (작성안내의 코드번호로 입력)		(9)	농공단지명				□□□□ (작성안내의 코드번호로 입력)
(10)	자 본 금		백만원		(11)	연간매출액				백만원
(12)	연간조업일수		일		(13)	일평균조업시간				시간
(14)	유해화학물질 영업의 종류		□해당없음 □제조 □사용
(15)	상수원 보호구역명				(16)수질보전 특별대책지역명			□해당없음 □팔당Ⅰ권역 □팔당Ⅱ권역 □대청Ⅰ권역 □대청Ⅱ권역
(17)	대기보전 특별대책지역명		□해당없음 □울산, 미포 ,온산국가산업단지 □전남여수국가산업단지		(18)	유입수계명				□□□□ (작성안내의 코드번호로 입력)
(19)	사업장내 폐수 처리시설의 종류		□ (작성안내의 코드번호로 입력)		(20)사업장내 폐기물 처리시설의 종류					□□ (작성안내의 코드번호로 입력)
(21)	사업장 규모		대기배출시설		수질배출시설				지정폐기물배출량
			종		종				톤/년
“본 조사서의 기재사항이 사실과 상위(相違)없음을 확인합니다.”
(22)		결 재	근무부서 (전화번호)	담당자휴대폰 (e-mail)	직 위		성 명			서 명	서명일자
		작성자
		확인자

※ (15)～(19)담당공무원이 기재

2. 화학물질 배출량․이동량 조사표 (※조사대상 화학물질 수 만큼 복사하여 사용하십시요)
																	사업자등록번호
(1) 조사대상 화학물질	가. 화학물질명										나. 화학물질 CAS번호
											다. 사업장내 최다 보관량						□□ (작성안내의 코드번호로 기입)
	라. 취급량 및 용도		① 생산량			(톤/년)			② 사용량			(톤/년)				③ 용도
(2) 조사대상 화학물질 배출량	가. 대기배출량	①점오염원을 통한 대기 배출량						(㎏/년)					②점오염원 배출량 산정방법						□(작성안내의 코드번호로 기입)
		③비산오염원을 통한 대기 배출량						(㎏/년)					④비산오염원 배출량 산정방법						□(작성안내의 코드번호로 기입)
	나. 수계배출량	(㎏/년)								①수계 배출량 산정방법							□( 작성안내의 코드번호로 기입)
	다. 토양배출량	(㎏/년)								①토양 배출량 산정방법							□( 작성안내의 코드번호로 기입)
(3) 조사대상 화학물질 이동량 (※추가되는 폐수, 폐기물 처리업체가 있다면, “서식2”를 복사하여 기재)	가. 폐수 처리업체로 이동량	(㎏/년)			나. 이동량 산정방법			□(작성안내의 코드번호로 기입)		다.	①폐수처리업체명						라. 폐수의 종류		□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											②처리업체허가번호						마. 폐수처리방법		□□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											③처리업체 사업자등록번호						바. 폐수처리업체로 보낸 폐수 이동량				톤/년
											④처리업체 주소						사. 폐수에 포함된 조사대상 화학물질 이동량				㎏/년
											①폐수처리업체명						라. 폐수의 종류		□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											②처리업체허가번호						마. 폐수처리방법		□□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											③처리업체 사업자등록번호						바. 폐수처리업체로 보낸 폐수 이동량				m3/년
											④처리업체 주소						사. 폐수에 포함된 조사대상 화학물질 이동량				㎏/년
	아. 폐기물 처리업체로 이동량	(㎏/년)			자. 이동량 산정방법			□(작성안내의 코드번호로 기입)		차.	①폐기물처리업체명						카. 폐기물의 종류		□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											②처리업체허가번호						타. 폐기물처리방법		□□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											③처리업체 사업자등록번호						파. 폐기물처리업체로 보낸 폐기물 이동량				톤/년
											④처리업체 주소						하. 폐기물에 포함된 조사대상화학 물질 이동량				㎏/년
											①폐기물처리업체명						카. 폐기물의종류		□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											②처리업체허가번호						타. 폐기물처리방법		□□( 작성안내의 코드번호로 기입)
											③처리업체 사업자등록번호						파. 폐기물처리업체로 보낸 폐기물 이동량				㎏/년
											④처리업체 주소						하. 폐기물에 포함된 조사대상화학 물질 이동량				㎏/년
	거. 자가매립량 (관리형 및 차단형)						(㎏/년)							①자가 매립량 산정방법			□( 작성안내의 코드번호로 기입)
(4) 조사대상 화학물질 배출량 감소 활동	가. 환경배출량	①전년도 환경배출총량					②전년도 환경배출량(㎏)/취급량(톤)							③조사년도 환경배출량			④조사년도 환경배출량(㎏)/취급량(톤)
		㎏/년					㎏/톤							㎏/년			㎏/톤
	나. 이동량	①전년도 이동량					②전년도 이동량(㎏)/취급량(톤)							③조사년도 이동량			④조사년도 이동량(㎏)/취급량(톤)
		㎏/년					㎏/톤							㎏/년			㎏/톤
	다. 배출량 감소활동	□□, □□, □□, □□, □□, □□ (작성안내의 해당사항에 대하여 코드번호로 모두 기입)												라. 주요 배출량 감소내역			다. 배출량 감소활동내역을 간단하게 서술

※ (3)조사대상 화학물질 환경 이동량란의 거. 자가매립량은 관리형 및 차단형 매립시설에의 매립량을 말한다.

화학물질 배출량조사 간이조사표

조사년도			년
업체명								업 종
대표자
사업장 주소
사업자등록번호
종업원 수			명
담당자			근무부서
			연락처
			직위
			성명
			E-mail
면제사유
□ 취급량 조사기준 이하		물질그룹			화학물질명					CAS No.			생산량 (톤/년)		사용량 (톤/년)
		Ⅰ그룹물질 (1톤-물질별/년 이하)
		Ⅱ그룹물질 (10톤-물질별/년 이하)
□ 기타 면제 사유
“화학물질관리법 제11조 규정에 의거 본 조사 신고서의 기재사항이 사실과 상위(相違)없음을 확인합니다.”
구분	성명			근무부서 (전화번호)			담당자휴대폰 (e-mail)		직 위		날인(서명)			서명일
작성자
대표자

※ 음영 표시부분은 기재하지 마세요.