[별지 제1호 서식]

□ 근 로 소 득	지 급 확 인 서
□ 사 업 소 득

근로자

(사업소득자)

인  적

사  항

성    명

주민등록번호

주    소

전화번호

근 로

(용역)

제공월

근로소득(사업소득) 지급내역

지급월

총지급액(①+②)

①과세소득

②비과세소득

월

월

월

월

월

월

월

월

월

월

월

월

합   계

위와 같이 ○○○○년 귀속 근로소득(사업소득)을 지급하였음을 확인합니다.

.  .  .

상          호 :

사업자등록번호 :

사업장소재지 :

대   표   자 :               (인)

세무서장  귀하

※ 비과세 소득 : 실비변상적인 급여, 근로자가 제공받는 월정액 이하의 식사대 및 월정액      이하의 생산직  근로자가 받는 연간 연장․야간․휴일근로 수당 등