[별지 제1호서식]

주 :  ⑪ 면허 또는 자격사항: 방사선관련 분야의 면허 및 자격사항을 기재

⑫ 방사선작업 근무경력: 현재 근무기관에서 방사선작업종사자로 종사한 경력을 기술

⑬ 건강검진 결과 : 최근 3년간의 검진여부 및 검진결과의 이상유무를 기술

⑭ 선량계 관리방법: 판독기관으로부터 선량계를 수취하여 선량계 착용기간동안에 작업종사자등에게 지급․회수․확인․보관방법 및 판독기관에 반송하는 일련의 절차를 구체적으로 기술

⑮ 작업장소: 판독이상의 원인이 발생한 것으로 판단되는 장소 (방사선작업 장소 이외에서 발생한 경우에는 해당 장소)

□ 선량한도 초과피폭 □ 분실 또는 훼손 □ 미회수 개인선량계 판독특이자 발생 보고서 □ 기타 판독불능
보고자	①상 호			②사업자등록번호
	③소 재 지	(전화 : )
	④대 표 자			⑤생년월일
	⑥사업소명
	⑦사업장소	(전화 : )
	⑧담당부서			⑨담 당 자
RI 등 사 용 현 황	구 분	허가일자		사용목적		허가내역
	방사성동위원소
	방사선발생장치
판독특이자	⑩성 명				주민등록번호
	⑪면허 또는 자격사항				⑫방사선작업 근무경력
	⑬건강검진 결과
	⑭선량계 관리방법
	⑮작업장소
발생 경위	(6하원칙에 따라 기술, 내용이 많을 시 추가 별지 사용)
조치 사항	판독특이자 발생 후 1) 방사선구역 출입금지 및 선량계 재지급 등에 대한 조치, 2) 작업절차서, 작업환경, 3) 제3조에 따른 선량계 이외의 선량계를 착용한 경우 그 선량판독 기록 등을 상세히 기술 (내용이 많을 시 추가 별지 사용)
「원자력안전법」 제98조제1항에 따라 개인선량계 판독특이자 발생 보고서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 원자력안전위원회 귀중