[별지 제1호 서식]

[  ]설치 [  ]정기 [  ]수시 검사 신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간 : 검사희망 연월일로부터 30일

신청인

상호

대표자 성명

생년월일

신청인 성명

전화번호:

e-mail:

사무소 소재지

(전화번호:                            )

세부내용

취급시설 소재지

검사대상 취급시설

[  ]제조ㆍ사용시설          [  ]실내 저장ㆍ보관시설     [  ]실외 저장ㆍ보관시설

[  ]지하 저장ㆍ보관시설     [  ]차량운반시설            [  ]배관이송시설(사업장 외)

검사희망 연월일

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공

- 수집항목 : 성명, 전화번호, 생년월일, 회사명, 주소, e-mail 등

- 보유 및 이용기간 : 5년

- 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 검사 신청이 거부될 수 있습니다.

- 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다.

(개인정보수집)  [  ]동의함        [  ]동의안함

「화학물질관리법」 제24조제2항, 제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항 및 제2항에 따라 위 검사대상 시설에 대한 [  ]설치검사 [  ]정기검사 [  ]수시검사를 신청합니다.

2015 년         월         일

신청인                            (서명 또는 인)

한국환경공단 이사장

귀하

첨부서류

1. 사전서면검사자료 (설치검사 시에 한한다)

2. 전회 검사 이후 시설변경사항 목록 (정기ㆍ수시검사 시에 한한다)

3. 별지 제2호 서식에 따른 유해화학물질 검사대상 취급시설 현황표

수수료

처리절차
신 청	□	접 수	□	사전서면검사자료확인	□	현장확인	□	결과 통보
신청인		검사기관		검사기관		검사기관