[별지 제1호서식]
기 관 명 분류번호 : 년 월 일 받 음 : 제 목 : 개별공시지가 검증의뢰서 개별공시지가의 검증업무 처리지침 제6조, 제14조, 제18조 및 제21조의 규정에 의거 아래와 같이 검증을 의뢰합니다.
검증의 구분
검증대상필지수	필지 (내역 별첨)
검 증 기 간
소 요 예 산 액
기 타 (검증의뢰사유, 유의사항 등)
ㅇ ㅇ시장․군수․구청장 직인
첨 부 : 검증대상필지 내역 1부. 끝.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]