[별지 제1호서식]
개인정보 영향평가 수행실적 명세서
									(제1쪽)
업체명
기간
수행실적 총계		외 건 (총 천원)
일련 번호	프로젝트명 (대상기관 (기업)명)	수행기간 (총참여 M/M)	과제책임자	금액 (천원)		참여인력 (개인별 참여율 (M/M), 전문참여분야)		비고 (기반시설 여부, 영향평가 지분 등)
비고 1. 영향평가 수행실적 증명서는 영향평가를 수행하였던 대상기관에서 작성하되, 부득이한 경우 대상기관과의 계약서, 사업완료보고서, 납품증명서, 준공조서 등으로 대체할 수 있다. 2. 영향평가 수행실적은 개인정보 영향평가 수행실적, 정보보호컨설팅 수행실적, 정보시스템 및 정보보호시스템 구축실적 중 정보보호컨설팅 비율(별도 금액대비 %로 표기), 감리수행실적 중 정보보호컨설팅 비율(별도 금액대비 %로 표기) 등을 말한다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

								(제2쪽)
영향평가 수행실적 세부사항
영향평가 실적 금액규모	영향평가건수 (합계)	영향평가금액 (합계)	영향평가 수행건수		영향평가 수행금액		영향평가 건수비율		영향평가 금액비율
1억원 이상
5천만원 이상
3천만원 이상
1천만원 이상
계/평균비율
비고 1. 영향평가 수행실적 증명서는 영향평가를 수행하였던 대상기관에서 작성하되, 부득이한 경우 대상기관과의 계약서, 사업완료보고서, 납품증명서, 준공조서 등으로 대체할 수 있다. 2. 영향평가 수행실적은 개인정보 영향평가 수행실적, 정보보호컨설팅 실적, 정보시스템 및 정보보호컨설팅 구축실적 중 정보보호컨설팅 비율(별도 금액대비 %로 표기), 감리수행실적 중 정보보호컨설팅 비율(별도 금액대비 %로 표기) 등을 말한다. 3. 영향평가 수행실적 세부사항은 영향평가 수행실적을 간략히 확인할 수 있도록 금액규모를 구분하여 영향평가 수행실적, 정보보호컨설팅 수행건수 및 금액(또는 정보시스템 및 정보보호시스템 구축실적 중 정보보호컨설팅 건수 및 금액비율, 감리수행실적 중 정보보호컨설팅 건수 및 금액 비율)을 표기한다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]