[별지 제1호 서식]

건설기계조종사 경력관리 신청서							처리기간
							즉시
①인적사항	성 명
	주민등록번호		-
②주소 및 연락처	주 소	□□□□□
	자택전화	( )			휴대전화	( )
	전자메일
③운전면허	면허종류			면허번호
④현 소속	회 사 명 (대여사업자명)			입사일 (사업개시일)
	사업구분	□대여업건설기계(영업용) 조종사 □다른사람에게 고용된 조종사
	건설기계	□덤프트럭 □아스팔트살포기 □천공기(트럭적재식) □콘크리트믹서트럭 □콘크리트펌프 □노상안정기 □콘크리트믹서트레일러 □아스팔트콘크리트재생기
	주 소	□□□□□
	전화번호	( )
「건설기계관리관리법」제30조의2 및「건설기계조종사의경력관리방법및절차등에관한규정」 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 교통안전공단 이사장 귀하
구비서류 1.「건설기계조종사의경력관리방법및절차등에관한규정」제4조의 증명서류 2. 개인정보의 제공 및 활용 동의서
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))