■ 재활용 건축자재의 활용기준 [별지 제1호서식]
건축기준의 완화 요청서
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	일
① 건축주	성명	생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
전화번호
주소
② 설계자	성명	(서명 또는 인)	사무소명
전화번호	면허번호
주소	등록번호
③ 재활용 건축자재 공급자	성명	(서명 또는 인)	업 체 명
전화번호	등록번호
주소
④ 대지조건	대지위치
지역	지구
지목	면적	㎡
규 모	건축면적 ㎡	연면적 ㎡	지하층 면적 ㎡
건폐율	%	주용도	부속용도
층수	지상 층, 지하 층	구 조
⑤ 재활용 건축자재 사용비율 및 내역	전체골재 소요량(굵은 골재 + 기타)	톤
사용부위	주요구조부		기타
사용계획량	합계 톤	콘크리트용 순환골재 톤	계톤	콘크리트용 순환골재 톤	기타 톤
재활용 건축자재 사용 중량비율	%	%	%	%	%
⑥ 완화적용 내용	구 분	법정 기준	완화적용 비율	완화적용 내용
용적률	%	%
건축물 높이	m	m
「녹색건축물 조성 지원법」 제15조제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항제5호 및 「재활용 건축자재의 활용기준」 제4조제1항에 따라 건축물의 건축기준 완화 요청서를 제출합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
작성방법
①, ② 다수인 경우에는 ○○○ 외 ○인으로 기재하며, “외 ○인”의 현황도 제출합니다. ③ 재활용 건축자재의 공급업자를 기재합니다. ④ 여러 필지인 경우 지번란에 대표지번을 기재하며, 관련 지번란에 대표지번 외의 지번을 기재합니다. ⑤ 주요구조부와 기타를 구분 기재하며, 주요구조부는 「건축법」 제2조제1항제7호에 따른 주요구조부를 말하는 것입니다. ⑥ 용적률과 건축물 높이의 법정기준과 완화를 요청하는 비율 및 완화 적용내용을 기재합니다.
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]