[별지 제1호서식]

결함확인검사 대상자동차 예비선정을 위한 설문서

* 각 항목에 대하여 해당사항을 “○” 표시 또는 “기재” 하시기 바랍니다.

1. 자동차 제원(자동차등록증의 기재내용대로 기재)

자 동 차 등록번호		자동차의 종 별		차 명
형식 및 연 식		차대번호		원동기 형 식

2. 자동차 소유자

성 명		주민등록 번 호		직 업
주 소
자 택 전화번호		직 장 전화번호		휴 대 폰 번 호
통화가능 시 간		가입보험 회 사

3. 자동차 사용기간 및 주행거리

가. 귀하가 새차를 구입하여 현재까지 계속 사용하고 있습니까?

(1) 예(       ) (2) 아니오(      )

나. 귀하의 차량 구입일은 언제입니까?

(        년       월)

다. 주행거리계에 의한 현재 주행거리는 몇 km입니까? (             km)

라. 총주행거리 계기에 고장이 있었습니까?

(1) 고장 없었음(     )

(2) 고장으로 수리하였음(     )

(3) 고장으로 인해 신품으로 교환했음(      )

(4) 고장인 상태로 있음(      )

마. 고장으로 수리 또는 교환하였다면 실제 주행거리와 주행계기 수치와의 차이는 어느 정도입니까?

(1) 총주행거리계기의 수치와 실제주행거리의 차이가 1,000㎞ 이내(     )

(2) 총주행거리계기의 수치와 실제주행거리의 차이가 1,000㎞ 이상(     )

(3) 실제주행거리가 어느 정도인지 알 수 없음(    )

4. 귀하는 자동차 구입시 제공받은 정비안내서(취급설명서)에 따라 엔진오일, 공기여과기 및 점화플러그 등 소모품을 교환하는 등 점검․정비를 하였습니까?

가. 엔진오일과 오일여과기 교환주기는?

(1) 1만5천km 이내(   ) (2) 1만5천km 초과(   ) (3) 기타(         km마다 교환)

나. 공기여과기의 교환주기는?

(1) 2만km 이내(   ) (2) 2～4만km  (    ) (3) 기타(        km마다 교환)

다. 점화플러그 교환주기는?

(1) 6만km 이내(   ) (2) 6～12만km (    ) (3) 기타(        km마다 교환)

라. 연료여과기(필터)의 교환주기는?

(1) 4만km 이내(   ) (2) 4～6만km (    ) (3) 기타(         km마다 교환)

마. 타르 제거주기는?(LPG자동차에 한함)

(1) 1만km 이내(   ) (2) 1～2만km  (    ) (3) 기타(        km마다 교환)

바. 배출가스 저감장치용 촉매제는 어떤 제품을 사용하십니까?(SCR 장착 자동차에 한함)

(1) 자동차 제작사 추천 정품 (    ) (2) 일반 주유소 또는 대리점 판매제품 (    )

(3) 기타 (         )

5. 유사연료 사용여부 및 연료장치 조절 또는 수리여부

가. 주유소 이외의 장소에서 유사 연료를 구입하여 주유한 사실이 있습니까?

(1) 없음(     )     (2) 있음 (     )

나. 공연비(공기와 연료의 비)에 영향을 미치는 연료장치(연료분사량조절장치)를

수리․조절한 사실이 있습니까?

(1) 없음(     )     (2) 있음 (     )

다. 위 장치를 수리․조절하였다면 수리․조절한 곳은 어디입니까?

(1) 제작사전문정비업소 (      )       (2) 기타 정비업소(     )

※ 제작사전문정비업소란 제작사A/S센터 중 자동차종합정비업소 또는 소형자동차정비업소에 해당하는 정비업소를 말합니다.

6. 자동차의 대분해 수리여부

가. 충돌사고 또는 차량고장(무상보증수리 포함)으로 엔진 및 차체를 대분해 수리한 사실이 있습니까?

(1) 없음(    )      (2) 있음(    )

나. 대분해 수리를 하였다면 수리한 부분은 어느 곳입니까?

(1) 주로 차체부분(    )            (2) 주로 엔진부분(     )

(3) 배출가스 저감 촉매장치(    )   (4) 잘모르겠음(    )

(5) 기타 많이 수리한 부분이 있으면 기재(                             )

다. 수리비용은 어떻게 부담하였습니까?

(1) 본인부담(    )   (2) 보험처리(    )   (3) 무상보증수리(     )

라. 수리일자와 수리장소를 모두 기재하여주십시오

(1) 수리일자(    )   (2) 수리장소(    )

7. 무상보증수리 사실여부

가. 제작사가 정하는 보증기간내에 자동차를 무상보증수리한 사실이 있습니까?

(1) 없음(    )   (2) 있음(    )

나. 있다면 수리한 곳은 어느 부위 입니까?

(1) 주로 차체부분(    )            (2) 주로 엔진부분(    )

(3) 배출가스 저감 촉매장치(    )   (4) 잘모르겠음(    )

(5) 기타 많이 수리한 부분이 있으면 기재(                             )

8. 귀하의 자동차를 다른 자동차를 견인하는 용도로 사용한 적이 있습니까?

(1) 없음 (     )

(2) 연간 1～3회 (     )

(3) 연간 4회 이상 (     )

9. 자동차의 장기간 방치여부

가. 자동차를 장기간 사용치 않고 방치한 적이 있습니까?

(1) 없음(     )            (2) 있음(     )

나. 만일 장기간 사용치 아니하였다면 계속(연속)해서 사용치 아니한 일수가 어

느 정도입니까?

(1) 1개월 미만(    )       (2) 1개월 이상(    )

10. 자동차의 구조변경여부

가. 자동차를 구입하여 구조를 변경하지 않고 그대로 사용하고 있습니까?

(1) 그대로 사용(     )    (2) 구조변경했음(    )

나. 구조를 변경하여 사용하였으면 다음 해당사항을 기재하여 주십시오.

(1) 자동차에 연료절감 및 배출가스 저감을 위하여 별도의 장치를 부착했음(    )

(2) 엔진의 제어와 관련된 전기배선을 수리하거나 변경한 적이 있습니까?

(가) 수리여부 (있음, 없음)

(나) 변경여부 (있음, 없음)

(다) 변경사항은?(                                                  )

(3) 제작사전문정비업소 이외의 정비업소에서 전자제어장치 프로그램을 변경한 적이 있습니까?

(가) 변경여부 (있음, 없음)

(나) 변경 이유는?(                                                  )

(4) 자동차의 적재중량 증가를 위해 차축을 추가하였음 (   )

(5) 기타 변경내용기재 (                                              )

11. LPG 자동차의 연료탱크 및 연료파이프 교체여부

가. LPG 연료탱크 및 연료파이프를 교체한 사실이 있습니까?

(1) 없음 (    )  (2) 있음 (    )

나. 교체하였다면 어디서 교체하였습니까?

(1) 제작사A/S센터 (      )    (2) 기타 정비업소(     )

12. 자동차 과열여부

가. 자동차가 과열된 적이 있습니까?

(1) 없음 (    )         (2) 있음 (     )

나. 있다면 몇 번 있었습니까?

(1) 1회  (    )         (2) 2회 이상  (    )

다. 과열된 상태에서 자동차는 얼마나 운행하였습니까?

(1) 5km 이내  (    )   (2) 5km 초과  (    )

라. 과열되었다는 것은 무엇을 보고 알았습니까?

(1) 온도계 또는 온도 경고등

(2) 덮개 밑으로부터 나오는 수증기

(3) 기타 (                                                      )

13. 귀하의 자동차를 사용하는 동안에 내리막길에서 “엔진시동스위치”를 끈 상태로 내려온 적이 있거나, 다른 차가 견인하여 또는 밀어서 시동을 건 적이 있습니까?

(1) 없음 (    )   (2) 1회 있음 (    )   (3) 2회 이상 있음(     )

14. 운행차배출허용기준 초과 여부

가. 귀하의 자동차가 배출가스(매연) 노상단속, 정기검사 또는 정밀검사에서 기준초과로 적발된 적이 있습니까?

(1) 없음 (      )     (2) 있음 (      )

나. 만일 적발되었다면 적발내용은 무엇이었습니까?

(1) 일산화탄소(CO) 기준초과(    )

(2) 탄화수소(HC) 기준초과(    )

(3) 공연비 또는 질소산화물(NOx) 기준초과(    )

(4) 매연 기준초과 (    )

다. 기준초과에 따른 개선명령으로 조치한 내용은?

(1) 제작사A/S센터에서 배출가스 관련부품 수리(   )

(2) 소모품류 교환, 청소(    )

(3) 기타 조치내용 기재(                                           )

15. 주로 운행하는 도로상태는 어떠합니까?

(1) 주로 포장도로 주행(    )

(2) 주로 비포장도로 주행(    )

(3) 월 4회 정도 비포장도로 주행(    )

(4) 월 1회 내지 3회 정도 비포장도로 주행(   )

16. 귀하의 자동차가 과적, 상업용 배달 또는 경주용 등 무리한 용도로 사용된 적이 있습니까?

(1) 없음(   )      (2) 있음(    )

17. 자동차 정비기록 또는 영수증 보유여부

가. 귀하는 자동차 정비기록 또는 영수증을 가지고 있습니까?

(1) 있음 (    )  (2) 일부만 보유 (    )      (3) 없음 (    )

나. 만일 정비기록 또는 영수증을 가지고 있다면 이를 증거로 제시할 수 있습니까?

(1) 있음 (    )  (2) 일부만 제시가능 (    )  (3) 없음 (    )

18. 귀하의 자동차가 검사대상자동차로 선정될 경우, 귀하의 자동차를 저희 교통환경연구소에 제공하여 배출가스검사에 응하시겠습니까? (2～3일 소요, 제공할 경우 렌트카 대여비용 및 기타 혜택 제공)

(1) 응하겠음(     )    (2) 응하지 않겠음(     )

(3) 응하지 않을 경우 이유를 기재(                                      )

19. 배출가스검사에 응할 경우, 귀하의 자동차를 제공할 수 있는 시기는 어느 때입니까?

(1) 교통환경연구소의 계획에 따라 어느 때나 가능함(       )

(2) 가장 좋은 기간은 (    )월 (    )일부터 (    )월 (    )일까지

(3) 약간 불편해도 제공할 수 있는 기간은 (     )월 (     )일부터 (     )월 (     )일까지

20. 기타 설문내용 외에 특이사항이 있는 경우에는 기재하십시오.

년    월    일

위와 같이 작성한 내용이 사실임을 확인합니다.

자동차소유자  성  명 :               (인 또는 서명)

대리작성한 경우, 대리 작성자  성  명 :               (인 또는 서명)

∙ 주민등록번호 :

∙ 대리작성사유 :