【별지 제1호서식】 (앞쪽)
고효율에너지기자재 인증신청서									처리기간
									14일
① 업 체 명
② 대 표 자			③ 사업자등록번호
④ 소재지	사 무 소				전화번호
	공 장				전화번호
⑤ 인증대상 기자재명
⑥ 모델 구분		□ 기본모델 □ 파생모델
⑦ 기본모델명				⑧ 파생모델명
「에너지이용 합리화법」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 고효율에너지기자재로 인증받기 위하여 위와 같이 신청합니다.						수 수 료
						에너지이용합리화법 시행규칙 제34조에 따른 수수료
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 에너지관리공단 이사장 귀하
※ 구비서류 1. 고효율시험기관의 측정결과(신청일부터 90일 이전에 발행한 시험성적서) 2. 에너지효율유지에 관한 사항 가. 업체 현황 - 사업자등록증, 공장등록증, 중소기업기준 검토표, 설비공급계약서(수입업체) 나. 해당기자재의 설명서 및 규격사항 - 인증신청모델 설명서, 품질유지 서약서, 주요부품 목록 및 규격 다. 시험․검사설비의 보유 내역 라. 일부 또는 전 항목의 측정을 생략한 경우에는 다른 법령에 따른 인증서, 측정결과 등의 사본 마. 기본모델 대비 파생모델 내용/사진/부품명세서/설계(회로)도면(파생모델만 해당) 바. 그 밖에 에너지효율을 입증하는데 필요한 자료
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인				처리기관
					에너지관리공단
		신청서 작성			제 출	▶	접 수
							▼
							검토 및 확인
							▼
							결 재
							▼
		인증서 발급		◀			시 행