[별지 제1호 서식]

공무원징계(징계부가금 부과)의결요구서

징 계 대상자	① 성 명	한글				② 소 속				③ 직위(급)
		한자				④ 생년월일				⑤ 재직기간
	⑥ 주 소
⑦ 징계(징계부가금부과) 사유
⑧ 징계 의결요구권자 의 의견
위와 같이 징계의결을 요구합니다.
년 월 일
(징계의결요구권자) (인)
4·16세월호특별조사위원회				(	고등		)	징계위원회위원장 귀하
					보통