[별지 제1호서식] (제1쪽)
과태료부과 사전통지서(보고)				주무		과장			지역본부장
제 호
위반일시				위반장소
위반내용				적용법조
과태료금액				의견제출기한
처분대상자	성 명			주민등록번호 (여권번호)		-
	주 소					전화번호
의견제출처	기관명				부서명
	주 소				전화번호
의견진술포기	본인은 위 처분에 동의하며, 의견진술을 포기하고자 합니다.
	성명 : (서명) 서명일자 :
위와 같이 과태료 처분대상자에게 사전통지 하였음을 보고합니다. 년 월 일
(보고자)소속․직․성명 (서명 또는 인)
170㎜×230㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제1호서식] (제2쪽)
과태료부과 사전통지서 제 호
위반일시				위반장소
위반내용				적용법조
과태료금액				의견제출기한
처분대상자	성 명			주민등록번호 (여권번호)		-
	주 소					전화번호
의견제출처	기관명				부서명
	주 소				전화번호
의견진술포기	본인은 위 처분에 동의하며, 의견진술을 포기하고자 합니다.
	성명 : (서명) 서명일자 :
1. 위 과태료 처분에 대하여 의견이 있는 경우에는 제출기한 내에 서면(전자문서를 포함한다) 또는 구두로 의견을 제출할 수 있으며, 지정된 기한까지 의견 제출이 없는 경우에는 의견이 없는 것으로 봅니다. 2. 「질서위반행위규제법」제18조제1항에 따라 의견 제출 기한 이내에 과태료를 자진하여 납부하고자 하는 경우(의견 제출을 포기하고 공항․항만 등의 위반 현장에서 납부하고자 하는 경우를 포함한다)에는 과태료 금액의 20퍼센트를 감경 받을 수 있습니다. 년 월 일
	농림축산검역본부 ○○지역본부(사무소)장 □
170㎜×230㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]