〔별지 제1호서식〕

관 리 인 지 정 신 청 서
신청인	성명			생년월일
	주 소	(전화 : )
신 규 및 계 속		신규, 계속		지 역
지정 신청 내용	창고(축사)명
	㎡
	창고(축사)명
	㎡
「가축전염병예방법」제43조 및 같은법 시행규칙 제44조 규정에 의하여 농림축산검역본부 관리인 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 농림축산검역본부 ○○지역본부장 귀하
첨부서류 1. 수의사면허증 사본(사육관리인에 한함) 2. 경력증명서 3 건강진단서 4. 추천서(협의회의 추천 시에 한함)