[별지 제1호서식]

(제1쪽) 교통안전진단기관명
우편번호·주소 담당자 전화 전송 전자우편
문서번호 시행일자 받음 교통안전공단이사장 귀하 제목 교통안전진단 실시현황 제출
교통안전진단 실시현황을 다음과 같이 제출합니다.
1. 일반현황
①용역명		진단 실 시 기간	. . . ～ . . .
교통사업자명		대표자		전화		구분	공공·민간
②진단기관명		대표자		③진단기관구분
④준공금액	천원	⑤공동수급		⑥계약방법
2. 교통안전진단대상 현황
⑦교통체계명	⑧교통체계 구분	⑨사업개시일	⑩준공일	⑪단계	⑫진단금액(천원)
⑬상태등급	⑭교통체계의 위치	⑮교통체계의 규모
※ 필요시 별지 작성 첨부
3. 참여전문인력 현황
구분	성명	생년월일	과업참여기간	⑯기술등급
책임교통안전진단사			. . .～ . . .
⑰참여교통안전진단사			. . .～ . . .
		. . .～ . . .
		. . .～ . . .
※ 필요시 별지작성 첨부
⑱그밖의 참고사항
년 월 일 위 사실을 확인합니다. 교통사업자 [인] 교통안전진단기관 대표자 [인]
담당자 문서번호 시행일자 우편번호 주소 전화번호 전송 전자우편
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제2쪽)

※ 기재요령(모든 기재는 한글로 기재)

1. “①용역명”란에는 용역(계약)명을 기재

2. “②진단기관명”란에는 교통안전진단기관의 상호를 기재

3. “③진단기관구분”란에는 “일반” 또는 “특별”로 기재

4. “④준공금액”란에는 용역준공 총금액을 천원단위로 기재

5. “⑤공동수급”란에는 공동수급으로서 공동이행방식인 경우에는 “출자비율

(%)”을 기재하고, 분담이행방식인 경우에는 “분담”으로 기재

6. “⑥계약방법”란에는 일반경쟁·제한경쟁·수의 또는 기타로 구분 기재

7. “⑦교통체계명”란에는 해당 교통체계의 고유명칭을 기재

8. “⑧교통체계구분”란에는 [도로, 운수, 삭도, 철도] 중에서 택일하여 기재

9. “⑨사업개시일”에는 교통수단운영자가 운송사업을 개시한 연월일(0000-00-

00)을 기재

10. “⑩준공일”란에는 교통시설의 준공(사용승인)연월일(0000-00-00)을 기재

11. “⑪단계”란에는 교통시설에 대한 교통안전진단의 경우 “설계” 또는 “운영”으로 구분하여 기재

12. “⑫진단금액(천원)”란에는 해당 교통체계별 교통안전진단의 총금액을 천원

단위로 기재

13. “⑬상태등급”란에는 교통체계의 교통안전진단의 결과에 따른 상태를 구분

하여 기재. 다만, 해당사항이 없을 경우에는 이를 기재하지 아니한다.

14. “⑭교통체계의 위치”란에는 해당 교통수단운영자의 사업장 또는 교통시설의

소재지를 번지까지 정확히 기재

15. “⑮교통체계의 규모”란에는 해당 교통체계에 대하여 다음 사항을 기재

- 도로 : 연장 (   )m, 차로수 (   )개, 교차로 포함여부 (  )

- 자동차운송 : 업종 (    ), 차량보유대수 (   )대

- 삭도사업 : 업종 (    ), 삭도보유대수 (    )대

- 철도 : 연장 (   )m, (   )개 정거장

16. “⑯기술등급”란에는 책임교통안전진단사 및 참여교통안전진단사의 건설

기술관리법령에 따른 기술등급 등을 기재

17. “⑰참여교통안전진단사”란에는 책임교통안전진단사의 감독아래 교통안전

진단을 실시한 자를 기재

18. “⑱그 밖에 참고사항”란에는 기타 참고사항을 기재