<별지 제1호 서식>
국가지점번호 검증신청서
신청기관	명 칭							대표자명
	사업자등록번호							업태/종목
	주 소
	담당부서					담당자					연락처
신청내용	지점번호
	위치	X						경도
		Y						위도
		Z						높이
		* 투영법 : T.M(축척계수 0.9996) * 원점의 경위도 : 경도 - 동경 127° 30′00″. 위도 - 북위 38° 00′ 00″ * 투영원점 가산수치 : X(N) 2,000,000. Y(E) 1,000,000 * 타원체 : 세계측지계(GRS80)를 적용하며 타원체의 장반경 6,378,137m. 편평률 298.25722210분의 1.
	설명	토지소재			시․도 시․군․구 읍․면․동 리 번지
		주변현황
	(전경사진)								(약도)
	표기위치의 측량		측 량 일 시
			측량 기관명 또는 상호
			측량자 자격 및 성명
「도로명주소법」 제8조5 및 같은 법 시행령 제11조15에 따라 지점번호 검증을 신청합니다.
년 월 일
○ ○ ○ ○ 장 (인)
○ ○ ○ ○ 기관장 귀하
* 첨부서류 : 표기위치의 측량성과, 사진파일
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡)