■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식] <신설 2015.10.30.>
국민행복카드 발급 및 이용자 준수사항 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호			접수일자		처리기간			14일
실물카드발급시작성	발급 대상자	「에너지이용권 발급 신청서 (에너지법 시행규칙 별지 제1호서식)」에 따라 작성․제출된 에너지이용권 신청인(본인) 정보로 국민행복카드를 발급하는 것에 동의하십니까? * 활용정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 자택전화, 휴대전화, E-mail, 주소(카드 수령지) [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	카드보유시 발급여부	[ ] 기존 카드 활용 [ ] 추가 발급 * 국민행복카드 보유자만 선택가능합니다. (미보유자는 아래의 ‘신청카드(택1)’에 표시)
	신청카드 (택1)	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 [ ] 경남은행 [ ] SC제일은행 [ ] 수협은행 [ ] 우체국 [ ] 제주은행 [ ] 우리은행 [ ] 광주은행 [ ] 전북은행
		* 기존 카드 활용에 표시 [ √ ] 할 경우 선택하실 수 없습니다. * 카드사별 본인 확인절차(카드발급상담전화(TM) 등)를 거쳐 발급 됩니다.
잔액발생시 전기요금 차감 신청		에너지이용권 사용기간(~3.31) 만료 후에도 잔액이 존재하는 경우, 4월에 청구 발행되는 전기요금에서 바우처 잔액을 사용(차감)하는 것에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
		(전기회사명 : ) (고객번호 : ) (아파트 거주자의 경우 동‧호수 추가 입력 : 동 호) * 동의하신 경우만 작성 가능하며, 전기요금고지서(영수증)를 첨부하셔야 요금 차감이 가능합니다.
위와 같이 국민행복카드 발급(실물카드 발급시) 및 잔액발생시 전기요금 차감을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리인이 신청하는 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국에너지공단이사장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
○ 가상카드 신청자의 경우 별도의 카드발급이 없으므로, ‘발급대상자’, ‘카드보유시 발급여부’, ‘신청카드’ 란을 작성하실수 없습니다. ○ 에너지이용권 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. (에너지이용권 신청인(본인)과 카드발급명의자가 다를 경우엔 카드발급이 불가합니다) ○ 실물카드 신청자의 경우 반드시 본인이 서명하셔야 합니다. (가상카드는 대리인 서명이 가능합니다) ○ 가상카드 신청자의 경우, 신청하고자하는 해당 에너지원의 요금고지서(영수증)가 첨부되지 않으면 실물카드만 발급이 가능합니다. ○ 미성년자의 경우 카드발급이 불가하므로 에너지이용권과 국민행복카드는 법적보호자 명의로 신청되어야 함을 알려드립니다. ※ 전기요금 고지서(영수증)를 첨부하셔야 에너지이용권 사용기간 만료 후(~3.31)에 잔액이 존재할 경우, 4월 청구 발행되는 전기요금에서 차감 받으실 수 있습니다.(실물카드 또는 다른 에너지원 가상카드 신청자도 전기요금 고지서를 첨부하셔야 차감 받으실 수 있습니다. 미첨부시 사용기간 만료 후의 잔액은 소멸됩니다)
							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

에너지이용권 이용자 준수사항 및 정보 활용 동의서

○ 에너지이용권 대상자는 결정‧통지된 지원금액 내에서 에너지이용권(국민행복카드) 가맹점(전기‧도시가스‧지역난방‧등유‧LPG‧연탄 등)으로부터 에너지원을 구매‧사용할 수 있으며, 지원금액을 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

○ 에너지이용권(국민행복카드)은 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

○ 에너지이용권(국민행복카드)을 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 안됩니다.

○ 사회보장정보원, 한국에너지공단, 국민행복카드사업자(BC‧삼성‧롯데카드)는 「에너지법 시행령」 제17조(민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 민감정보(개인정보) 및 고유식별정보를 수집‧활용합니다.

- 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호

- 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 예금 계좌, 대상자 자격판정 정보 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보), 개인이력 (서비스 제공이력)

○ 가상카드 신청자의 경우, 에너지공급사(전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방사업자), 주택관리공단, 해당 거주지 공동주택(아파트)관리사무소에게 민감정보(개인정보), 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 고객번호 등), 카드이용내역 등 에너지이용권 사용에 관련된 정보가 제공됩니다.

- 전기사업자(전기사업법에 따른 전기판매사업자), 도시가스사업자(도시가스사업법에 따른 도시가스사업자), 지역난방사업자(집단에너지사업법에 따른 사업자)

본인(대리인 포함)은 에너지이용권 이용자 준수사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용에 동의합니다.

년        월        일

신청인(대리인) :                           (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :               (대리인이 신청하는 경우)