[별지 제1호 서식]

기관대출 신청서	결재	담 당	사무관	과 장

관련문서 : 발 신 : 제 목 : 접수일자 : 접수번호 : 시행일자 :	대출기간 년 월 일부터 ( 일간) 년 월 일까지

대 출 자 료 목 록

청구기호	등록번호	자 료 명	책(점)	비 고

상기 대출자료에 대하여 반납기한을 엄수하겠으며 분실⋅파손 등으로 반납할 수 없을 때는 현품 배상을 원칙으로 하고, 불가능 할 때는 제13조 2항에 의하여 변상하겠음.

년      월      일

대출자	성 명 : (인)
	주 소 : ☎
	근무처 : 직명 :

국립중앙도서관장 귀하