[별지 제1호 서식]

기술평가 자문위원 신청서

1. 성 명	(한자 )								생년월일
2. 자택주소	(우편번호 )
3. 전화번호	자택:				직장:					휴대폰:
4. 직장현황	직장명 : 부서명 :
	직위 : 직급 : 담당업무 :
	주소 : (우편번호 )
5. 직 업 군	업계( ), 연구기관( ), 공기업( ), 준정부기관( ), 대학교( ), 공무원( ), 기 타( )
6. 자격증 보유현황	취득년월		자 격 증 명										인가ㆍ관리기관
7. 학력현황	학위취득년월			출신학교				학위구분					졸업구분			전공분야
8. 전문분야				세부전공 ① ②
9. 경력현황 (관련분야)	근무기간(시작～종료)					근무처					직위				주요업무
	최근부터 기재
10. 주요저서 및 논문	작성년월	출판사ㆍ관련학회					저서․논문명							저서․논문 주요내용

상기 내용이 허위로 밝혀지는 경우에는 민ㆍ형사상의 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

201   .      .      .

신청인:                 인

조  달  청  장     귀 하

[뒷면]

신청서 작성 시 유의사항

1. 성명 ~ 4. 직장현황은 서식 내용을 빠짐없이 작성하여야 합니다.

- 직급 : 업계는 부장, 상무, 대표 등, 연구기관은 책임연구원․선임연구원(전기, 기계 등), 공기업․준정부기관은 임원․1급․2급(전기, 기계 등), 대학(교)은 정교수․부교수․조교수 등으로 기재하고, 재직 중임을 증명할 수 있어야 합니다.

5. 직업군은 해당군에 ( ○ )으로 표시하여야 합니다.

6. 자격증은 해당자에 한하여 기재하시기 바랍니다.

7. 학력현황은 대학 이상의 학력만 기재하시고 학위구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분하고 졸업구분은 이수, 졸업, 수료, 기타로 구분하여 기재하여야 합니다. 다만, 고졸자로서 심의위원 자격이 있을 경우에는 출신고교를 기재하여야 합니다.

8. 전문분야는 본인의 전공학과와 세부전공과목, 현직의 담당 업무를 종합하여 다음과 같이 기재하여야 합니다.

“예 시”

8. 전문분야	건축	세부전공 ① 건축시공, ②

9. 경력현황은 상기 “8항”의 전문분야와 관련이 있는 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요 업무경력을 기재하여야 합니다.

10. 주요저서 및 논문현황은 최근 10년간 발표한 주요 저서 및 논문, 특허, 신기술의 제목과 주요내용을 기재하여야 합니다.

11. 상기 각 항에 대한 기재 내용이 많을 경우에는 별도 추가 용지를 사용하시기 바랍니다.

12. 자격요건을 증명할 수 있는 자료를 파일, .jpg 등 그림파일 등으로 스캔(복사)하여 신청서와 함께 제출하여야 합니다.