[별지 제1호서식] <개정 2010.9.10>					(앞쪽)
긴급자동차 지정신청서												처리기간
												3 일
신청인		①성명				②주민등록번호
		③주소
④자동차의 종류				⑤차명							⑥형식
⑦자동차등록번호				⑧원동기번호
⑨용도
⑩긴급자동차로서의 장치
⑪자동차소유자의 성명				⑫주소
				⑬주민등록번호					－
⑭그 밖의 참고사항
「도로교통법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 긴급자동차의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방경찰청장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 신청서 1부 2. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에 한정합니다) 3. 지정받을 차량 사진 2매(전·후면)						1. 사업자등록증(사본 1부) 2. 자동차등록증(사본 1부)						수수료
													5,000원
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
※ 자동차를 사용하는 자가 법인인 경우에는 그 명칭, 대표자의 주소 및 성명을 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지방경찰청
	신청서작성					▶	접수
	▲
							▼
							검토
							▼
							결재
							▼
		교부					지정증작성