■ [별지 제1호서식]
농업인 확인 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
신청인	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (우편번호 )
④ 전화번호 (집/사무실) (휴대전화)
⑤ 농업인 충족기준	○ 1천제곱미터 이상의 농지를 경영하거나 경작 [ ]
○ 농업경영을 통한 농산물의 연간판매액이 120만원 이상 [ ]
○ 1년 중 90일 이상 농업에 종사[ ]
○ 영농조합법인에서 1년 이상 계속하여 종사[ ]
○ 농업회사법인에서 1년 이상 계속하여 종사[ ]
⑥ 농업 경영⋅경작 규모	○ 농작물재배업 : 농지소유 ㎡, 임차 ㎡
○ 축산업 : 초지ㆍ토지소유 ㎡, 임차 ㎡
○ 임업 : 산지소유 ㎡/㎥, 임차 ㎡/㎥
⑦ 연간 농업 종사일수	○ 가족원인 농업종사자 : 일 ○ 가족원이 아닌 농업종사자 : 일
⑧ 연간 농산물 판매액	원	⑨ 농업인 해당일	년 월 일
⑩ 농업인 확인서의 용도	요구기관ㆍ주소
용도
「농어업ㆍ농어촌 및 식품산업 기본법 시행령(이하 “법 시행령”이라 한다)」 제3조제3항 및 농림축산식품부고시 「농업인 확인서 발급규정」(이하 “고시”라 한다)의 제3조에 따라 농업인 확인을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립농산물품질관리원 지원(사무소)장 귀하
신청자의 첨부서류	1. 주민등록표 등본(농업경영주인 농업인은 주민등록증 제시 가능) 1부(공통 제출서류) 2. 이 고시 제4조의 농업인 확인 기준 중 신청자에게 해당되는 규정에서 필요로 하는 관계증빙자료(이 고시 제11조의 첨부서류)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 신청사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
작 성 요 령
1. ①ㆍ②ㆍ③ : 주민등록표상의 내용을 적으십시오. 2. ④ : 문의ㆍ연락을 하기에 편리한 것을 선택하여 적으십시오. 3. ⑤ : 신청자의 농업인 충족기준을 선택하여 ☑ 표시를 하십시오. 4. ⑥ : 법 시행령 제2조의 농업 범위 중 하나를 선택하여 적고, 농지ㆍ초지ㆍ산지 등의 소유⋅임차면적 등을 적으십시오. ○ 농작물재배업(법 시행령 제2조제1호) : 식량작물 재배업, 채소작물 재배업, 과실작물 재배업, 화훼작물 재배업, 특용작물 재배업, 약용작물 재배업, 버섯 재배업, 양잠업 및 종자ㆍ묘목 재배업(임업용은 제외한다) ○ 축산업(법 시행령 제2조제2호) : 동물(수생동물은 제외한다)의 사육업ㆍ증식업ㆍ부화업 및 종축업(種畜業) ○ 임업(법 시행령 제2조제3호) : 육림업(자연휴양림ㆍ자연수목원의 조성ㆍ관리ㆍ운영업을 포함한다), 임산물 생산ㆍ채취업 및 임업용 종자ㆍ묘목 재배업 5. ⑦ : 해당되는 곳을 선택하여 연간 농업 종사일수를 적으십시오(법 시행령 제3조제1항제3호의 농업인) 6. ⑧ : 연간 농산물 판매액을 적으십시오(법 시행령 제3조제1항제2호의 농업인). 7. ⑨ : 신청자가 ⑥에 ☑ 표시한 농업인 기준을 충족한 연ㆍ월ㆍ일을 적으십시오. 8. ⑩ : 농업인 확인서의 제출을 요구하는 기관명(단체ㆍ법인 등을 포함한다)⋅주소 및 사용용도를 적으시고, 이 신청서에 작성한 용도 이외로 사용할 수 없습니다.
유 의 사 항
신청자가 농업인 확인과 관련하여 허위 그 밖에 부정한 방법으로 농업인 확인서를 발급받은 사실이 판명되면 이 고시 제8조에 따라 법 시행령 제3조제3항에 따른 농업인 확인은 유효하지 않으며, 이 신청서에 작성한 용도 이외로 사용할 수 없습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관 < 국립농산물품질관리원 지원(사무소)장 >
	( 신청서 작성/제출 ) ( 확인서/반려통지 수령 )							▶	접수
	▲
		발급							( 농업인 확인서 발급/ 농업인 확인 신청서 반려통지)