[별지 제1호 서식]

뇌사자관리 손실보상금 신청서
뇌사자	성명						주민등록번호
	주소 (전화번호)		(☎ )
	발생 기관명					발생일시			년 월 일 시 분
뇌사자 관리기관	□자병원 발생		기증 동의 시점			년 월 일 시 분
	□타병원 발생		이송여부	이송 □		도착일시			년 월 일 시 분
				이송안함 □		* □안에는 표시를 합니다
	국립장기이식 관리기관 통보		년 월 일 시 분							통보한 사람
										통보받은 사람
	기증불가	사유
		일시	년 월 일 시 분
청구 금액	청구액(A+Bx1/2)				본인부담금(A)							비급여(B)
입금 계좌	계좌번호
	금융기관명							예금주
뇌사자관리 손실보상금 지급 규정 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 병원장(직인 날인) 국립장기이식관리기관장 귀하
※ 구비 서류 1. 진료비 영수증(사본) 1부. 2. 기증불가사유를 증명하는 서류(의무기록서, 소견서 등 사본)													수수료
													없 음