[별지 제1호서식]

대리인 참석신청서

1. 대리인 인적사항

○ 성명 :                       (한자 :            )

○ 주민등록번호 :          -

○ 주소 :

○ 주요경력 :

○ 현 근무기관 및 직위 :

○ 연락처 :

2. 대리인을 참석시켜야할 불가피한 사유

3. 대리인이 참석할 위원회

○ 회의명 :

○ 일시 :                            장소 :

○ 주요안건 :

위와 같이 대리인 참석을 신청합니다.

년     월    일

예방접종비용심의위원           인(서명)

예방접종비용심의위원장 귀하