[별지 제1호 갑지 서식]

도지정문화재		도유형문화재 도기념물 도민속자료		대 장
문화재 종 별		등 급		지정 번호		명칭		지 정 년월일		색인 번호
재 료		형식또는형태		구조			규격 특기		작자
소재지 또는 보 관 장 소		수량		소유자	주 소		관리자 또는 관리 단체	주 소		점유자	주 소
성 명		성 명		성 명
지 정 사 유
연 혁 ( 유 래 )	관 리 사 항
년월일		년월일
년월일		년월일
년월일		년월일
년월일		년월일
년월일		년월일
년월일		년월일
년월일		년월일
년월일		년월일