<별지 제1호 서식>

동물보호명예감시원			□ 추천서 □ 신청서	사진 붙이는 곳 (가로 3cm × 세로 4cm 1매)
①성명
②생년월일
③주소		(전화) (E-mail)
④소속 단체 또는 직장명		(직위)
⑤추천 또는 신청사유 (주요 동물보호활동 경력 또는 추천․신청사유 등을 기재)
※개인 신청자의경우	본인은 동물보호법시행령 제15조제1항의 규정에 의한 동물보호명예감시원을 희망하기에 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (서명 또는 날인)
※단체장이 추천하는 경우	위 사람을 동물보호법시행령 제15조제1항의 규정에 의한 동물보호명예감시원으로 추천하오니 위촉하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 추천기관 : ○○○○○○ 단체장 (인)
(명예감시원 위촉기관의 장) 귀하
210mm × 297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)