<별지 제1호 서식>

동물실험시설이용신청서

접수일				접수자	(인)
(과제코드)		( )
과제명
신청자	구분	이름	직급		소속		연락처 (비상연락처)
	과제책임자
	실험자
동물실험 승인번호					시설운영자 확인 (반입물품장비내역포함)
사용시설		※사용하고자 하는 동물실험시설을 기재해 주세요. ( ) 동물사
실험기간
사용 동물		동물종/계통/성별		수	주/월/연령	동물청정도
		모니터링 자료		없음( ), 미생물( ), 환경( ), 유전( )
방역 및 소독		소독방법( ), 소독약품명( ), 소독횟수( ) 실험종료 후 소독절차( )
관리자 협조사항		(특별히 필요한 사육관리 혹은 작업환경, 반입 장비 등)
상기와 같이 시설이용신청을 하며 시설운영자 등의 업무에 적극 협조하겠습니다. 신 청 일 년 월 일 과제책임자 (인)

붙임: 동물실험계획서 사본 1부