[별지 제1호 서식]

돼지열병 예방접종 신청서
농 장 명		농장소재지
		대표자주소
대 표 자		생년월일		전화번호
사육두수	계	번식모돈 (후보돈포함)	종웅돈	자 돈 (60일령이하)	비육․육성돈
돼지열병방역실시요령 제16조제1항에 따라 돼지열병 예방접종 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 시장(도지사) 귀하