■ [별지 제1호서식]
로테르담협약대상물질 수출승인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호		접수일	발급일	처리기간
신청인	상호(명 칭)		사업자등록번호
	성명(대표자)		담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )
신청사항	① 수출제품명 (상품명)
	② 주요용도
	③ 해당 연도 수출 예정량	kg
	④ HSK No.
	⑤ 수입국
	⑥ 수입자 상호
	로테르담협약 대상물질 함유내용	⑦ 명칭
		⑧ CAS No.
		⑨ 함유량(%)
		⑩ 로테르담협약 부속서Ⅲ 등재물질 여부
「화학물질관리법」 제21조에 따라 로테르담협약대상물질 수출승인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 「화학물질관리법」 제21조제2항제4호에 따른 수출통보서 2부 2. 「산업안전보건법」 제41조에 따른 물질안전보건자료 2부 3. 수출자 책임보증서 ※ 로테르담협약 부속서 Ⅲ에 규정된 화학물질인 경우에는 수출자 책임보증서만 제출합니다.								수수료
										매품목당 13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
작성방법
1. ①란은 수출제품의 이름을 적습니다. 2. ②란은 수출용도 등 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 3. ③란은 해당 연도의 수출총량을 예상하여 적습니다. 4. ④란은 수출상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 5. ⑤란 및 ⑥란은 수입국 및 수입자의 상호를 적습니다. 6. ⑦란부터 ⑩란까지는 수출상품에 포함된 로테르담협약 대상물질을 종류별로 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				유역(지방)환경청
수출 승인서 작성	⇒		접수		⇒	수입당사국에 수출통보서 통보	⇒	수입당사국이 해당 화학물질의 수입을 승인한 경우			⇒	수출 승인서 작성	⇒	수출승인서 교부
신청인			처리기관 (유역(지방)환경청)		(로테르담협약 부속서 Ⅲ 등재물질인 경우 별도의 절차를 따름)	처리기관 (유역(지방)환경청)						처리기관		신청인