■ 명예고용평등감독관운영규정예규 [별지 제1호서식] <개정 2012. . .>
명예고용평등감독관 추천·위촉 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
<추천서>
성 명(한자)	생년월일	성 별 [ ] 남 [ ] 여
소속 및 직책	직종 [ ]생산직 [ ] 사무직	노조원 여부 [ ]노조원 [ ]비노조원	입사일자
사업장 개 요	사업장명(단체명)	사업의 종류
소재지	근로자수 명(여: 명)	전화번호(팩스)
추천자 의견
위 사람을 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」제24조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 명예고용평등감독관으로 추천합니다.
년 월 일
추천기관명(전화번호):
소 재 지 사 업 주 (서명 또는 인) 근로자대표 (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
<위촉 동의>
위 본인은 명예고용평등감독관 위촉에 동의합니다.
년 월 일
성 명 (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	위촉장 발급
신청인		지방관서		지방관서		지방고용노동서의 장
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

개인정보 수집·활용에 대한 동의서

명예고용평등감독관 업무의 효율적인 운영을 위해 고용노동부에서는 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·활용하고 있습니다.

❍ 개인정보의 수집․이용 목적 :  명예고용평등감독관 업무의 효율적 운영

❍ 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별

❍ 수집정보 보유 및 이용기간 : 수집된 정보는 명예고용평등감독관 해촉일로부터 3년간 보존·이용 됩니다

❍ 귀하께서는 귀하의 개인정보 수집에 동의하지 않을 수 있습니다.

본인은 명예고용평등감독관 업무 처리를 위해 본인의  명예고용평등감독관 위촉 신청서 상의 개인정보를 귀부에서 수집·보유하는 것에 동의합니다.

년     월     일

성 명:              (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장 귀하