【 별지 제1호 서식 】

명예산업안전감독관 추천․위촉동의서 〈 추 천 서 〉 아래 사람을 명예산업안전감독관으로 추천합니다.
	성명 (성별)										생년월일
	소속 및 직책					직종	□생산직 □사무직		노조원 여 부				입사일자
	사업장 (단체) 개 요	사업장명 (단체명)												사업종류
		소 재 지						근로자수 또는 공사금액								전화
	사업주 의견 (영제45조의2 제1항제1호의 경우에 한정함)			성 명 : (서명 또는 날인)
년 월 일 추천기관명 : 전화 : 소 재 지 : 근로자 대표자(또는 단체 대표자) 성명: (서명 또는 날인) ----------------------------------------------------------- 〈 위촉동의서 〉 위 본인은 명예산업안전감독관 위촉에 동의 합니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 날인) 지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류 : 증명사진(상반신 탈모) 2장

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))