[별지 제1호서식]

명예식물감시원			□ 추천서 □ 신청서	사진 붙이는 곳 (가로 3cm× 세로 4cm)
① 성 명
② 생년월일
③ 주 소
④ 소속 단체 또는 직장명		(전화) (E-mail)
⑤ 활동 지역 (시․군, 창고 등)		(직위)
⑥ 추천 또는 신청 사유(주요 사회활동 경력 또는 추천․신청사유 등을 기재)
※ 추천의 경우	위 사람을 「식물방역법」제42조의 규정에 의한 명예식물감시원으로 추천합니다. 20 . . . 추천자 : (서명 또는 날인)
※ 신청의 경우	본인은 「식물방역법」제42조의 규정에 의한 명예식물감시원을 희망하여 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (서명 또는 날인)
농림수산검역검사본부 ○○지역본부(사무소)장 귀하

210mm×297〔일반용지60g/㎡(재활용품)