<별지 제1호 서식> <개정 2014.1.15>

명 예 훼 손 분 쟁 조 정  신 청 서

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접 수 일 자				사 건 번 호
신청인	*성 명 (대표자)			*연 락 처	전 화 번 호
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피신청인	*성 명 (대표자)			전화 번호
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「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제44조의10에 따라 위와 같이 분쟁조정을 신청합니다. 첨부 : 관련 증거자료 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 대리인 : (인 또는 서명) 방송통신심의위원회 위원장 귀하

※ 접수일자와 사건번호는 신청인이 기재하지 않습니다.

※ * 표시된 부분은 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 피신청인의 주소․전자우편 중 한가지 이상은 반드시 기재하여야 합니다.