(별지 제1호서식)

(신청번호 :    )

배출가스저감장치 부착 등 기간 연장 신청서							처리기간
							7일
소유자		①성명(상호)			②생년월일 (사업자등록번호)
		③주 소	(전화번호 : ) (FAX : )
자동차		④자동차등록번호			⑤부착ㆍ개조 기간	년 월 일 까지
		⑥차 종	1. 차량모델( ) 2. 연식( ) 3. 엔진 형식( )
		⑦용 도	□출퇴근 □영업 □기타 / 일 평균 이용시간 ( )시간
신 청 내 용		⑧연장 사유	□수급차질 등 사유 □장치 미개발 □기타( ) (수급차질 등 사유 및 기타사유인 경우 작성)
		⑨연장 기간	년 월 일 까지
기 타		⑩예상 장치	□ 배출가스저감장치 □ 저공해엔진
「수도권 대기환경개선에 관한 특별법」 제25조제4항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 배출가스저감장치 부착 및 저공해엔진 개조ㆍ교체기간의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 귀하
구비서류	신청인 제출서류			담당공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)				수 수 료
	1. 특정경유자동차검사결과표 2. 연장사유를 증명하는 서류( 장치제작사와의 차량소유자간의 부착 계약서류(부착시기 포함)			1. 자동차등록증(사본) 1부
								없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
배출가스 저감장치 등 기간연장 신청 접수증 접수번호 : 배출가스저감장치 부착 등 기간 연장 신청서를 아래와 같이 접수함. ○ 신 청 자 : ○ 차량번호 : ○ 연장사유 : ○ 연장기간 : ○ 접수일자 : . . ○ 접 수 자 :

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용