[별지 제1호서식]

(기 관 명)

제      호                                           년   월   일

수      신 : ○ ○ ○ (기관명) 장

제      목 : 범죄 인지 보고

다음 사람에 대한 범죄사실을 인지하였기에 보고합니다.

1. 피의자 인적사항

성        명 :                              직 업 :

주민등록번호 :

주        거 :

본        적 :

2. 범죄경력

3. 범죄사실 : 별지와 같음

4. 인지경위

5. 적용법조

농림축산검역본부 OO지역본부(사무소)

특별사법경찰관리      OOO □

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)