[별지 제1호서식] <개정 2006.10.19>	(앞쪽)
범칙금영수증(경범죄)
(위반자용)
통고서번호	-3-	회계	□ 경찰청 소관 □ 해양경찰청소관 □ 제주특별자치도 소관	세입 징수관서	경찰서 해양경찰서 제주특별자치도	백색
납부고지일	년 월 일	계좌번호
(1차) 납부기한	년 월 일	금액	원
(2차) 납부기한	년 월 일	가산금액	원
성명		주민등록번호	-
※ 1차 납부기한 다음날부터 2차 납부기한까지는 20/100의 금액을 가산하여 납부하셔야 합니다.
위 금액을 영수합니다. 년 월 일 한국은행 본·지점, 국고·수납대리점 또는 우체국 제주특별자치도지사가 지정하는 금융기관이나 그 지점 은행 지점	수납자인	취급점영수인
(위반자용)
범칙금납부통고서경범죄) 통고서번호 : -3-	주황색
(1차)납부기한	년 월 일	금액	원
(2차)납부기한	년 월 일	가산금액	원
적용법조	경범죄처벌법 제 조제 호	범칙내용	원
범칙자	성명		직업		주민등록번호	-
주소		전화
범칙행위	일시	년 월 일 시 분
장소
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명합니다. (범칙자) (서명 또는 지장) 「경범죄처벌법」 제6조·제7조 및 동법 시행령 제3조제1항에 따라 위와 같이 범칙금의 납부를 통고하오니 기한 내에 납부하시기 바랍니다. 만일 기한 내에 범칙금을 납부하시지 아니한 때에는 즉결심판에 회부됨을 알려드립니다. 년 월 일
	경찰서장
해양경찰서장	인
제주특별자치도지사
160㎜×195㎜ (보존용지(1종) 34g/㎡)

(뒷면)
			알림
1. 1차 납부기한내에 범칙금을 납부하지 아니한 때에는 그 기한이 만료되는 날의 다음날부터 2차 납부기한까지는 20/100의 금액을 가산하여 납부하셔야 합니다. 2. 2차 납부기한이 지난 때에는 「경범죄처벌법」 제8조제1항 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 통고받은 범칙금에 그 100분이 50을 더한 금액을 납부하시면 즉결심판을 받지 않으셔도 됩니다. 3. 범칙금납부통고서를 분실한 때에는 단속경찰서(생활질서계)․지구대 또는 파출소, 단속해양경찰서(안전관리계)·파출소 또는 출장소, 단속자치경찰대에 가셔서 재발급받으시기 바랍니다. 4. 범칙금영수증은 반드시 보관하여 주십시오.
범칙행위 및 범칙금액표(경범죄처벌법 제1조관련)
조항	범칙행위	금액		조항	범칙행위		금액
제16호 제17호 제20호 제22호 제24호 제25호 제26호 제28호 제29호 제30호 제32호	○오물방치 가. 쓰레기·죽은 짐승등 투기 나. 담배꽁초·껌·휴지 등 투기 ○노상방뇨 등 가. 대·소변행위 나. 침뱉는 행위 ○자연훼손 ○수로유통방해 ○불안감 조성 ○음주소란 등 ○인근소란 등 ○물건던지기 등 위험행위 ○공작물 등 관리소홀 ○굴뚝 등 관리소홀 ○위해동물 관리소홀	5만원 3만원 5만원 3만원 5만원 2만원 5만원 5만원 3만원 3만원 5만원 5만원 5만원		제34호 제35호 제36호 제38호 제39호 제40호 제48호 제49호 제52호 제54호	○무단소등 ○공중통로안전관리소홀 ○공무원 원조불응 ○전당품장부 허위기재 ○미신요법 ○야간통행제한 위반 ○새치기 ○무단출입 ○뱀 등 진열행위 ○금연장소에서의 흡연 가. 지하철역 구내, 승강기, 버스 등 대중교통수단, 석유가스 등 위험물저장·판매시설 나. 역대합실, 실내체육관 그 밖의 장소		5만원 5만원 5만원 5만원 2만원 3만원 5만원 2만원 3만원 3만원 2만원