[별지 제1호서식]
보상금지급신청서
신청인	①주소(또는 거소)
	②주민등록번호		③성별
	④성명		⑤생년월일	. . .
	⑥직장(소재지)
	⑦직업(직위)
⑧사건개요
⑨사건처리결과
⑩지급제한사유의 유무
⑪신고관련 별도 보상금· 포상금의 신청 또는 수령여부
⑫신청인소견
성매매알선등행위의처벌에관한법률 제28조, 동법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 법무부장관 귀하
※ 아래와 같은 사유가 있어 성매매알선등행위의처벌에관한법률시행령 제5조제2항의 규정에 의하여 익명·가명으로 보상금 지급을 신청하였음을 확인합니다. 사유 :					익명·가명신청검사승인
확인자 (기관명) 장 [인]
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)