[별지 제1호서식]				(앞쪽)
보상청구서							처리기간
							3년
청구인	성명 또는 법인의 명칭				주민등록번호
	주소		(전화: )
손실발생연월일		(면적 : ㎡)
손실발생장소
손실의 내용
보상요구액 및 산출방법
그 밖의 손실 증빙자료
「공항소음방지 및 소음대책지역 지원에 관한 법률」 제11조제1항에 따라 위와 같이 보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인)
해당 공항시설의 시설관리자 또는 사업시행자 귀하								수수료
								없음
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
청구인					시설관리자 또는 사업시행자(손실보상 담당부서)
	청구서 작성						▶	접수
								▼
								서류심사
								▼
								협의
								▼
								결재
		통지	◀